復(fù)治肺結(jié)核患者耐多藥的危險(xiǎn)因素研究.pdf

1、1.研究背景
　　耐多藥肺結(jié)核是指通過(guò)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼及利福平耐藥的肺結(jié)核病。耐多藥結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、但效果不理想、且患者治療過(guò)程中容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。估計(jì)全世界每年新出現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核病例約為500，000例。
　　在全球22個(gè)肺結(jié)核高疾病負(fù)擔(dān)的國(guó)家中，中國(guó)位居第二位，全球約16％的肺結(jié)核患者出現(xiàn)在中國(guó)。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，印度耐多藥肺結(jié)核病例負(fù)擔(dān)居全球第一位，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核病例負(fù)擔(dān)為全球第二

2、位。2007-2008年，我國(guó)進(jìn)行了新一輪的全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明:肺結(jié)核患者的耐多藥率和廣泛耐多藥率分別為8.32％和0.68％。由此估計(jì)，我國(guó)每年新出現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者約為120000人。復(fù)治肺結(jié)核患者是指既往接受過(guò)抗結(jié)核治療時(shí)間大于一個(gè)月的肺結(jié)核患者。多項(xiàng)研究的結(jié)果表明復(fù)治肺結(jié)核患者的耐多藥發(fā)生率要遠(yuǎn)高于初治肺結(jié)核患者。WHO第四次耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，初治耐多藥率為2.9％(95％CI，2.2％-3.6％)，復(fù)治耐多

3、藥率為15.3％(95％CI，9.6％-21.1％)。為了更高效地探究耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，我們此次研究主要以復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。
　　目前研究認(rèn)為，耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素主要包括致病菌的因素，患者治療的因素和患者管理方面的因素。本研究主要從患者的人口學(xué)信息、診斷信息、居住及工作環(huán)境、健康相關(guān)指標(biāo)和求醫(yī)行為、就診史、患病史、治療史、結(jié)核知識(shí)和治療信念等方面來(lái)探究復(fù)治耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素。
　　2.研究目的<

4、br>　　探究復(fù)治耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為科學(xué)控制耐多藥肺結(jié)核提供依據(jù)。
　　3.研究對(duì)象與方法
　　3.1研究對(duì)象
　　病例組:2010年3月起在5個(gè)研究地區(qū)的市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院確診的復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者。
　　對(duì)照組:2010年3月起在5個(gè)研究地區(qū)的市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院確診的復(fù)治非耐多藥肺結(jié)核患者。
　　3.2研究方法
　　本研究采用非匹配的病例對(duì)照研究方法，探究復(fù)治耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)

5、因素。調(diào)查之前，需征得調(diào)查對(duì)象的同意并簽訂知情同意書(shū)，然后對(duì)所有研究對(duì)象使用預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查。
　　采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中，連續(xù)變量的比較使用t檢驗(yàn)，分類變量的比較使用卡方檢驗(yàn)，有序變量的比較使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件logistic回歸，同時(shí)對(duì)納入多因素分析的變量進(jìn)行共線性診斷。
　　4.主要研究結(jié)果
　　單因素分析結(jié)果表明，在復(fù)治肺結(jié)核患者中，與

6、耐多藥的產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的因素包括:年齡、戶籍類型為外地，文化程度較高，左肺中部、下部和右肺下部出現(xiàn)結(jié)核病灶，結(jié)核病灶個(gè)數(shù)＞3個(gè)，病變累加肺野數(shù)＞3個(gè)，對(duì)鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(Ofx)耐藥，陽(yáng)光入室，主要從衛(wèi)生宣傳（欄或手冊(cè)）獲得健康知識(shí)，患結(jié)核病前服用過(guò)異煙肼、利福平類藥品，本次就診出現(xiàn)咳嗽、咳痰＜2周的癥狀，第一次患結(jié)核病時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，第一次治療持續(xù)時(shí)間≥8個(gè)月，接受過(guò)抗結(jié)核藥

7、物治療的次數(shù)≥3次，抗結(jié)核治療過(guò)程中中斷次數(shù)≥3次，最近一次的治療結(jié)果為失敗或加重，對(duì)肺結(jié)核傳播途徑的正確認(rèn)知和主要從醫(yī)務(wù)人員那里獲得結(jié)核病知識(shí)。
　　根據(jù)單因素的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，并結(jié)合各變量與耐多藥肺結(jié)核的生物學(xué)意義，篩選納入多因素logistic模型的變量，此外將P＜0.10且與復(fù)治耐多藥肺結(jié)核有生物學(xué)關(guān)聯(lián)的變量也納入模型。該研究的共線性診斷結(jié)果表明，方差膨脹因子的最大值為VIFmax=1.833，且條件指數(shù)=19.042時(shí)，“

8、病灶個(gè)數(shù)”和“病變累加肺野數(shù)”對(duì)應(yīng)方差分量分別為0.61和0.49，尚不認(rèn)為兩變量之間存在嚴(yán)重共線性;其次利用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic回歸分析進(jìn)一步篩選有意義的變量;最后考慮到性別年齡的混雜作用，將其強(qiáng)制加入模型后進(jìn)行分析。
　　多因素logistic回歸分析的最終結(jié)果表明，在復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者耐多藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素包括:戶籍類型為外地(OR=6.08，95％CI:1.75-21.09)，病變累加肺野數(shù)＞3個(gè)(OR=2

9、.18，95％CI:1.20-2.94)，首次抗結(jié)核治療持續(xù)時(shí)間≥8個(gè)月(OR=2.15，95％CI:1.09-4.28)，接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療的次數(shù)≥3次(OR=3.10，95％CI:1.48-6.48)，最近一次的治療結(jié)果為失敗或加重(OR=3.82，95％CI:1.86-7.85)。
　　5.結(jié)論
　　5.1流動(dòng)人口中的復(fù)治肺結(jié)核患者出現(xiàn)耐多藥的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的耐藥性監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早

10、治療。
　　5.2首次治療持續(xù)時(shí)間≥8個(gè)月以上，抗結(jié)核治療次數(shù)≥3次，中斷治療是復(fù)治肺結(jié)核患者發(fā)生耐多藥的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高規(guī)范治療的比例，防止不規(guī)范用藥。同時(shí)對(duì)患者的抗結(jié)核治療過(guò)程進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)督，減少私自中斷服藥的情況。
　　5.3出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)如結(jié)核病灶個(gè)數(shù)＞3個(gè)，病變累加肺野數(shù)＞3個(gè)的復(fù)治肺結(jié)核患者或最近一次的治療結(jié)果為失敗或加重的患者，其發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。
　　5.4患