A公司短期健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理研究.pdf

1、隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療方面也在不斷的進(jìn)行變革，醫(yī)療體制也在不斷的進(jìn)行完善，健康商業(yè)保險(xiǎn)也迎來(lái)了新一輪挑戰(zhàn)和機(jī)遇。保險(xiǎn)種類(lèi)越來(lái)越多，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如雨后春筍搬增加，競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。但在健康保險(xiǎn)中存在這樣的現(xiàn)象，即是過(guò)分注重展業(yè)，卻輕視理賠的情況，保險(xiǎn)公司內(nèi)控管理不甚規(guī)范，盲目去追求市場(chǎng)的占比、份額以及保費(fèi)的增長(zhǎng)，不顧公司整體經(jīng)營(yíng)效益，通常會(huì)允許非健康體以健康體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，以提高非健康客戶(hù)的核保通過(guò)率。而非健康體客戶(hù)出險(xiǎn)幾率過(guò)高使醫(yī)

2、療費(fèi)用每年都在增長(zhǎng)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)賠付金額始終處于高位，且無(wú)明顯下降趨勢(shì)，相對(duì)業(yè)績(jī)明顯滯后的理賠風(fēng)險(xiǎn)管控水平，已成為各家保險(xiǎn)公司，尤其壽險(xiǎn)公司共同面臨的短板及難點(diǎn)。
　　保險(xiǎn)公司目前的健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理手段多以控制短期健康險(xiǎn)賠付率為主，設(shè)定健康值范圍并將其設(shè)為理賠工作KPI考核指標(biāo)，作為理賠人員的年度工作考核依據(jù)之一，與其績(jī)效、考核、薪資、晉升掛鉤。在理賠實(shí)務(wù)工作中，短期健康險(xiǎn)賠付率更多反映的是理賠實(shí)際支出與預(yù)計(jì)賠款支出是

3、否相符，如該數(shù)據(jù)異常則提示健康險(xiǎn)實(shí)際賠付情況與預(yù)期存在差異，風(fēng)險(xiǎn)損失程度超出預(yù)期，并不能準(zhǔn)確提示風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容、具體環(huán)節(jié)及產(chǎn)生的原因等，保險(xiǎn)公司很難按照風(fēng)險(xiǎn)管理的步驟進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、估測(cè)及評(píng)價(jià)，也很難找到具體的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)。保險(xiǎn)公司需要更加行之有效的健康康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理方式。
　　文章借助理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)研究，借助國(guó)內(nèi)外過(guò)往理賠管理優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，全面總結(jié)分析A保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)理賠情況，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理的步驟，摸索一套兼具科學(xué)性、操作性，且符合