股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的顯微修復(fù)研究.pdf

1、背景：
　　股神經(jīng)損傷臨床上并不少見(jiàn)，除繼發(fā)于創(chuàng)傷或者某些自身疾病外，有相當(dāng)一部分為醫(yī)源性損傷。股神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致同側(cè)屈髖、伸膝障礙以及大腿內(nèi)側(cè)的感覺(jué)麻木，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)易跌倒，從椅子上站起、爬樓梯困難，給患者的生活帶來(lái)極大的不便，應(yīng)予以及時(shí)修復(fù)。而在各種損傷類(lèi)型中，股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損無(wú)疑是修復(fù)難度最大的。臨床上的股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損相對(duì)少見(jiàn)，病因多為醫(yī)源性，比如腹膜后的神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)中常誤切股神經(jīng)。特殊的致傷原因使得股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損具有以下特

2、點(diǎn):1、股神經(jīng)缺損比較長(zhǎng)，通常為Ⅳ度缺損;2、股神經(jīng)比較粗，需要多股腓腸神經(jīng)移植，很難行帶血管的神經(jīng)移植;3、缺損局部多經(jīng)歷創(chuàng)傷或手術(shù)史，瘢痕黏連重，血液循環(huán)差。因此，長(zhǎng)段的股神經(jīng)缺損臨床治療非常困難，是創(chuàng)傷外科醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。目前臨床報(bào)道的股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的治療主要有兩種，一種是多股自體腓腸神經(jīng)電纜式移植，一種是閉孔神經(jīng)作為供體進(jìn)行的神經(jīng)轉(zhuǎn)位。關(guān)于自體神經(jīng)移植，顧玉東認(rèn)為在大于10cm的長(zhǎng)段周?chē)窠?jīng)干缺損者、神經(jīng)移植床為瘢痕組

3、織或無(wú)血供組織以及伴四肢主要血管損傷的神經(jīng)缺損的情況應(yīng)考慮用帶血運(yùn)的游離神經(jīng)移植。但因?yàn)楣缮窠?jīng)與腓腸神經(jīng)巨大的直徑差異，通常需要三至四段腓腸神經(jīng)移植于缺損處方能滿足動(dòng)力需求。即便用兩根靜脈動(dòng)脈化的腓腸神經(jīng)移植修復(fù)股神經(jīng)動(dòng)力也不足夠。如果用多股腓腸神經(jīng)移植修復(fù)，則移植神經(jīng)僅靠組織液提供營(yíng)養(yǎng)，建立自身血液循環(huán)的時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)造成部分移植神經(jīng)中心發(fā)生壞死，影響治療效果。因此，有必要尋求更好的顯微修復(fù)方式，為移植神經(jīng)提供穩(wěn)定的血供，使得移植神經(jīng)盡

4、早建立自身的血液循環(huán)，以促進(jìn)神經(jīng)更好的再生，獲得良好的功能愈后。在神經(jīng)移植間隔距離太大或者神經(jīng)近斷端無(wú)法利用的情況下，神經(jīng)轉(zhuǎn)位成為修復(fù)缺損的良好選擇。但相較于上肢較多的神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)式，下肢神經(jīng)損傷的神經(jīng)轉(zhuǎn)位應(yīng)用的還很少。因?yàn)殚]孔神經(jīng)具有與股神經(jīng)來(lái)源相同、解剖位置相近、包含運(yùn)動(dòng)纖維等優(yōu)點(diǎn)，股神經(jīng)損傷修復(fù)的轉(zhuǎn)位神經(jīng)研究主要集中于閉孔神經(jīng)。而多項(xiàng)解剖學(xué)研究也都證實(shí)了閉孔神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)股神經(jīng)的可行性。與腓腸神經(jīng)移植相比，閉孔神經(jīng)移位修復(fù)股神經(jīng)軸突再

5、生只需要通過(guò)一個(gè)吻合口，軸突再生距離也更短，理論上可以得到更佳的恢復(fù)效果。但利用閉孔神經(jīng)主干轉(zhuǎn)位修復(fù)會(huì)損失內(nèi)收的功能，利用前支轉(zhuǎn)位又不能提供足夠的軸突數(shù)量。所以有必要通過(guò)進(jìn)一步的研究，尋求最佳的神經(jīng)轉(zhuǎn)位方法，讓有限的轉(zhuǎn)位神經(jīng)得以充分利用，獲得最佳的修復(fù)效果。
　　第一部分 神經(jīng)移植床對(duì)股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損修復(fù)效果影響的實(shí)驗(yàn)研究
　　目的:觀察不同組織床上自體神經(jīng)移植修復(fù)大鼠股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損時(shí)移植神經(jīng)的血運(yùn)建立和神經(jīng)再生情況，評(píng)價(jià)治療

6、效果。為臨床自體神經(jīng)移植修復(fù)股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　方法:建立成年大鼠股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，選擇不同組織床進(jìn)行自體神經(jīng)移植修復(fù):A組（肌肉組織床），人為構(gòu)建肌肉組織床，將移植神經(jīng)埋于血運(yùn)豐富的肌肉組織中，由肌肉組織為移植神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持;B組（空白組織床），不人為構(gòu)建組織床，移植神經(jīng)置于修復(fù)位置不做處理，依靠組織液為移植神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng);C組（瘢痕組織床）將移植神經(jīng)置于硅膠管中，模擬瘢痕組織，由組織液為移植神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng)

7、支持。于術(shù)后的不同時(shí)間點(diǎn)（1周、2周、4周、12周）分別取材，對(duì)移植神經(jīng)和股四頭肌行組織學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查以及透射電鏡觀察，觀察移植神經(jīng)血運(yùn)建立、神經(jīng)再生及肌肉功能恢復(fù)情況，對(duì)三組結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估。
　　結(jié)果:肌肉組織床組移植神經(jīng)血液循環(huán)建立的時(shí)間較其他兩組明顯縮短，而大鼠的BBB運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)單位電位波幅、肌重恢復(fù)率、肌細(xì)胞截面積恢復(fù)率以及有髓神經(jīng)纖維通過(guò)率都要高于空白組織床組和瘢痕組織床組。兩相比較，空白組織床組的各項(xiàng)

8、指標(biāo)又要優(yōu)于瘢痕組織床組。
　　結(jié)論:肌肉組織床可以為移植神經(jīng)提供良好的血供和穩(wěn)定的生長(zhǎng)環(huán)境，大大縮短了移植神經(jīng)建立血液循環(huán)的時(shí)間，較早進(jìn)入軸突生長(zhǎng)與髓鞘形成期，從而獲得良好的神經(jīng)再生效果。在進(jìn)行長(zhǎng)段神經(jīng)移植時(shí)人為構(gòu)建肌肉組織床進(jìn)行修復(fù)，這既是神經(jīng)移植方法的創(chuàng)新，也是理論的創(chuàng)新。該方法不僅適用于股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的修復(fù)，也同樣適用于其他周?chē)窠?jīng)缺損的修復(fù)。
　　第二部分 股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的顯微修復(fù)臨床研究
　　目的:在臨床治

9、療兩例股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的病例中，人為構(gòu)建肌肉組織床，將移植神經(jīng)埋入肌肉，觀察分析患者預(yù)后，為臨床上自體神經(jīng)移植修復(fù)股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損提供指導(dǎo)。
　　方法:為兩位股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損患者施行腓腸神經(jīng)移植手術(shù)，術(shù)中構(gòu)建肌肉組織床，將移植神經(jīng)埋入肌肉，術(shù)后觀察患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，并對(duì)患者進(jìn)行肌電圖、超聲及磁共振檢查，綜合分析手術(shù)療效。
　　結(jié)果:患者股四頭肌功能恢復(fù)滿意，伸膝肌力恢復(fù)至M4+，步態(tài)接近正常。
　　結(jié)論:在腓腸神經(jīng)移植

10、治療股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損的過(guò)程中，人為構(gòu)建肌肉組織床，將移植神經(jīng)埋入肌肉組織，可以促進(jìn)移植神經(jīng)再生，能夠取得良好的臨床療效，可以在股神經(jīng)及其他周?chē)窠?jīng)長(zhǎng)段缺損的治療中推廣應(yīng)用。
　　第三部分 股神經(jīng)各肌支神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)方案的研究
　　目的:評(píng)估股神經(jīng)各肌支的重要性，分析不同肌支組合的修復(fù)效果，為臨床上神經(jīng)轉(zhuǎn)位至股神經(jīng)各肌支治療股神經(jīng)長(zhǎng)段缺損提供優(yōu)選方案。
　　方法:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究分為兩步。第一步，將20只大鼠隨機(jī)分為四組，每組僅

11、保留一支股神經(jīng)肌支，通過(guò)觀察大鼠的膝關(guān)節(jié)功能變化來(lái)分析各肌支的重要性。第二步，將20只大鼠隨機(jī)分為兩組，一組保留股內(nèi)側(cè)肌支和股直肌支，另一組保留股內(nèi)側(cè)肌支和股外側(cè)肌支，通過(guò)觀察大鼠的膝關(guān)節(jié)功能變化對(duì)兩種組合方式進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果和臨床病例以及文獻(xiàn)資料來(lái)分析評(píng)估各種肌支修復(fù)組合。
　　結(jié)果:股四頭肌各肌支重要性依次為股內(nèi)側(cè)肌支、股外側(cè)肌支、股直肌支和股中間肌支。保留股內(nèi)側(cè)肌支和股直肌支的功能要低于保留股內(nèi)側(cè)肌支和股外側(cè)