戴希文治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié).pdf

1、1.研究目的
　　 戴希文教授是廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科的名老專家,臨證40余載,對(duì)診治慢性腎臟病(CKD)具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。戴教授診治CKD的經(jīng)驗(yàn)已通過(guò)臨床總結(jié)、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究等方式進(jìn)行整理、驗(yàn)證及闡釋。本研究意在通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法及“人機(jī)結(jié)合、以人為主”的數(shù)據(jù)解析方法進(jìn)行戴教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),進(jìn)一步挖掘戴教授對(duì)CKD的臨床診療規(guī)律,進(jìn)而總結(jié)和補(bǔ)充戴教授治療CKD的學(xué)術(shù)思想。
　　 2.研究方法
　　 本研究采集戴希文教

2、授門診病歷102份,共計(jì)480診次,通過(guò)將門診病歷錄入臨床信息采集系統(tǒng),建立戴希文教授臨床診療信息綜合數(shù)據(jù)庫(kù),利用臨床要素多維關(guān)系實(shí)時(shí)在線展示技術(shù)、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法、點(diǎn)式互信法等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)獲得結(jié)果,分別以癥狀、證候、治法、方藥等臨床要素以及CKD分期為線索初步分析、整理戴老珍治CKD的臨床經(jīng)驗(yàn),就初步挖掘分析結(jié)果與戴老進(jìn)行訪談,通過(guò)“人機(jī)結(jié)合,以人為主”的方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行篩選及解析,并結(jié)合以往研究結(jié)果總結(jié)戴老治療CKD的臨床思維模式、診

3、療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
　　 3.研究結(jié)果——戴老診治CKD的經(jīng)驗(yàn)
　　 3.1對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)
　　 本研究CKD患者最常見(jiàn)的舌脈是舌質(zhì)暗或暗紅,舌體胖,或見(jiàn)邊有齒痕,舌苔薄、黃、膩,脈象細(xì)滑；最常見(jiàn)的癥狀是腰痛、乏力、大便偏稀、浮腫、口干、睡眠差、小便泡沫多、咽部紅腫、咽痛、咽部有痰。體現(xiàn)了戴老重視對(duì)CKD患者舌脈、精神體力狀況、浮腫情況、口干情況、二便情況以及咽部不適等四診要素的診察,并以此為辨證的基礎(chǔ)。
　

4、　 3.2對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)
　　 本次研究顯示CKD總病機(jī)是正虛邪實(shí),正虛以肺脾腎三臟氣虛為主,兼有陰虛、血虛,邪實(shí)以血瘀風(fēng)熱濕毒為主,兼有濁邪、水邪。其中,氣虛濕瘀是CKD的核心病機(jī),貫穿于CKD的全過(guò)程,常與他邪相兼為?。伙L(fēng)熱毒邪作為令疾病加重的外部因素,常常伴隨CKD病程,并以CKD早期更為明顯,亦是戴老非常重視的證候；而隨著CKD的進(jìn)展,水邪、濁邪逐漸出現(xiàn),是CKD的病理產(chǎn)物和致病因素,正氣因而進(jìn)一步衰敗,出現(xiàn)氣血兩虛,符

5、合戴老對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)。
　　 3.3治則治法的運(yùn)用
　　 以扶正祛邪為總治則,治法以益氣活血,清熱解毒利濕為主,根據(jù)兼夾證輔以利水泄?jié)?、滋陰、養(yǎng)血等。針對(duì)CKD不同分期,CKD1-2期以益氣活血,清熱解毒利濕為主,CKD3-4期以益氣活血,清熱利水濕泄?jié)釣闉橹?CKD5期則益氣養(yǎng)血活血,利水濕泄?jié)釣橹?兼以和中。
　　 3.4方劑運(yùn)用規(guī)律
　　 本研究中最常用方劑為銀翹散、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯以

6、及自擬方。其中自擬方有益氣養(yǎng)血活血,清熱解毒利濕泄?jié)嶂А?br>　　 銀翹散針對(duì)慢性咽炎以及外感風(fēng)熱之邪廣泛運(yùn)用于各種CKD；玉屏風(fēng)散常用于尿血、水腫、腰痛、紫斑等中醫(yī)疾病以及慢性腎炎、腎性高血壓等疾病的治療；當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯多用于水腫、虛勞等中醫(yī)疾病以及高血壓腎病、腎性高血壓、慢性腎衰竭等西醫(yī)疾病的的治療,自擬方主要用于虛勞—慢性腎衰竭的治療。
　　 對(duì)于CKD1-2期以玉屏風(fēng)散、銀翹散合用較多,CKD3-5期以當(dāng)歸

7、芍藥散、防己黃芪湯、自擬方運(yùn)用較多。
　　 研究結(jié)果符合戴老常用玉屏風(fēng)散、銀翹散加減益氣固表,清熱解毒,疏散外邪,治療慢性腎炎；當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯加減活血利水,治療腎性高血壓、腎性水腫；益氣養(yǎng)血活血、利濕泄?jié)嶂兴幖訙p治療慢性腎衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　 3.5用藥規(guī)律
　　 使用頻次最多的15味藥物為生黃芪、當(dāng)歸、連翹、白花蛇舌草、白芍、赤芍、金銀花、太子參、車前草、穿山龍、茯苓、炒白術(shù)、大青葉、川芎、防風(fēng)。是此

8、次研究的核心藥物。體現(xiàn)了戴老扶正祛邪的治療原則,益氣活血,清熱解毒利濕的治療方法。
　　 使用種類最多的10類藥為:清熱藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、利水滲濕藥、解表藥、化痰藥、活血化瘀藥、止血藥、安神藥、消食藥；使用頻次最多的5類藥物分別是補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、止血藥、活血化瘀藥。
　　 隨證加減用藥19組:
　　 1.針對(duì)水濕證的用藥:黃芩-牛膝-益母草-澤瀉、豬苓-商陸-漢防已、桑白皮-大腹皮活血利水消腫,用于

9、腎性高血壓、腎性水腫的治療。
　　 2.針對(duì)陰血虧虛,血瘀氣滯等證的用藥:知母-黃柏、南沙參-北沙參養(yǎng)陰清肺瀉火,用于激素副作用的治療以及慢性咽炎、肺陰虛干咳的治療；女貞子-墨旱蓮養(yǎng)肝腎陰,治療肝腎陰虛所致的耳鳴；枳殼-郁金-黃精益氣養(yǎng)陰、活血寬胸,治療氣陰兩虛,氣滯血瘀所致的胸悶；丹參-生地-白鮮皮、生地-熟地-雞血藤-代赭石、生地-熟地-續(xù)斷-香附滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng),用于血虛生風(fēng)、月經(jīng)不調(diào)。
　　 3.針對(duì)熱灼血絡(luò)的用藥:

10、側(cè)柏-仙鶴草-地榆炭、大薊-小薊涼血止血,可用于血尿的治療。
　　 4.針對(duì)中下焦?jié)駵C的用藥:黃連-木香、黃連-制吳茱萸、黃連-瓜蔞-枳實(shí)、藿梗-紫蘇梗辛開苦降、化濕和中,可用于中焦?jié)駵闹委?；川楝?敗醬草-白頭翁清熱解毒利濕,用于下焦?jié)駸岬闹委煛?br>　　 6.其他加減:土貝母-海蛤殼軟堅(jiān)散結(jié),用于乳腺結(jié)塊的治療,煅龍骨-煅牡蠣收斂固澀兼補(bǔ)鈣,用于自汗、骨關(guān)節(jié)病的治療。
　　 CKD1-5期用藥規(guī)律:CKD1-

11、2期配伍加減以清熱解毒,涼血利濕藥物為主；CKD3-4期加減用藥則以活血利水泄?jié)釣橹?；CKD5期加減用藥除以上特點(diǎn)外,更注重養(yǎng)血及理氣和中。
　　 4.戴老學(xué)術(shù)思想總結(jié)
　　 4.1辨證結(jié)合辨病,融貫中西醫(yī)
　　 戴老對(duì)于CKD的認(rèn)識(shí),主張辯證與辨病相結(jié)合。對(duì)于癥狀不明顯的CKD患者,戴老主張結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)進(jìn)行辨證,同時(shí)主張深入了解疾病的發(fā)展過(guò)程及預(yù)后。
　　 4.2把握邪正虛實(shí),重視

12、邪實(shí)病機(jī)
　　 戴老認(rèn)為CKD病機(jī)總屬正虛邪實(shí)。CKD初期,以邪實(shí)為主,CKD后期,正氣虛損更為明顯,而濕熱則貫穿于CKD發(fā)病、發(fā)展的全過(guò)程,常與瘀血、濁邪、水邪、風(fēng)毒等互結(jié)而致疾病纏綿難愈,因此戴老對(duì)于濕熱的清利貫穿于治療的始終。
　　 4.3掌握動(dòng)態(tài)平衡,氣血水同治
　　 戴老認(rèn)為,CKD的發(fā)生,往往伴隨氣血水的失衡,治療腎性性水腫、腎性高血壓等疾病時(shí),戴老常氣血水同治,調(diào)節(jié)三者的動(dòng)態(tài)平衡。
　　 4

13、.4.治法分層次,用藥有法度
　　 4.4.1扶正不壅補(bǔ),祛邪有出路
　　 戴老治療CKD堅(jiān)持扶正治療,主要予平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之品,少用滋膩礙胃之藥,及桂附等辛熱之品。同時(shí),戴老主張給邪以出路,疏解風(fēng)熱表邪；清解熱毒之邪；滲利水濕之邪；燥化中焦?jié)駵磺謇陆節(jié)駸?；降泄?jié)嵝啊?br>　　 4.4.2活血不傷血,止血不留瘀
　　 CKD常兼有血瘀,戴老往往辨證施治,血熱兼瘀者予以涼血化瘀；血瘀水停者,予以活血利水；血虛

14、兼瘀者,予以養(yǎng)血活血；氣滯血瘀者,予以活血行氣；表現(xiàn)為血尿者,治予涼血止血配合收澀止血；久病化瘀通淋；虛證明顯,予收澀止血；活血不用峻猛破血之藥,止血配伍活血養(yǎng)血。
　　 4.4.3藥味精準(zhǔn),一藥雙關(guān)
　　 戴老臨證重視藥味的精準(zhǔn),為達(dá)到治療效果常使用一些雙關(guān)藥。
　　 4.5重視兼夾證,善用經(jīng)驗(yàn)藥
　　 由于各種感染常為CKD的致病因素和加重因素,戴老很重視對(duì)此類兼夾證的治療,并擅用經(jīng)驗(yàn)藥。如風(fēng)熱襲表,

15、常用銀花、連翹、大青葉、地丁、荊芥穗疏風(fēng)清熱解毒；痰熱蘊(yùn)肺,予黃芩、魚腥草清肺化痰；上焦熱毒,常予蒲公英、蛇莓等清解熱毒；濕滯中焦,常用木香、黃連清熱燥濕理氣；下焦?jié)駸?常予白頭翁、蒲公英、魚腥草等清熱利濕通淋等。對(duì)于合并水邪者,則以活血利水之益母草、牛膝,利水消腫之澤瀉、豬苓等治之；濁毒內(nèi)蘊(yùn)者,合用焦大黃或生大黃以通腑泄?jié)帷?br>　　 4.6長(zhǎng)期調(diào)治,配合食療,以平為期
　　 戴老認(rèn)為CKD需要長(zhǎng)期調(diào)治,對(duì)CKD早期的病人