腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)與經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)(ISR)的臨床對比研究.pdf

1、目的：通過對腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)與經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)兩種手術(shù)方式治療低位直腸癌的對比研究，探討和對比兩種手術(shù)方式的可行性、有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義、手術(shù)的優(yōu)勢及不足。
　　方法：根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2015年1月-2017年1月之間，我院收治的低位直腸癌患者共80例

2、，按數(shù)字隨機表法隨機分為TaTME組和ISR組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸鏡及病理學(xué)活體組織檢查證實為直腸癌;(2)年齡18-85歲;(3)排除局部復(fù)發(fā)以及有遠處轉(zhuǎn)移者;(4)腫瘤距離齒狀線≤5cm;(5)直腸腫瘤直徑≤5cm;(6)無腸梗阻、腸穿孔;(7)經(jīng)MRI或EUS(超聲內(nèi)鏡)診斷臨床分期為T1-3NxM0，腫瘤未侵及肛提肌或外括約肌;(8)手術(shù)前肛門功能正常，括約肌收縮功能正常的患者;(9)無論是否已接受新輔助治療;(10)通

3、過醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，病人及家屬提供書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清、無法正常溝通者或精神障礙者;(2)合并存在腸梗阻或合并腸穿孔患者;(3)合并結(jié)直腸多源發(fā)癌;(4)不同意納入本次研究或依從性差的患者;(5)術(shù)前評估有凝血功能異常、肺部感染、重度肺功能障礙等手術(shù)禁忌癥;(6)肛門狹窄的患者;(7)括約肌收縮功能異常的患者;(8)年齡小于18歲或者大于85歲;(9)腫瘤分化程度為低分化的患者。患者入組后經(jīng)仔細評估，包含病史采集、查

4、體、肛門功能評估、血液分析、血生化、腫瘤標(biāo)記物、血凝常規(guī)、雙下肢動靜脈超聲、腸鏡、胸部后前位X線片、全腹部增強CT、盆腔增強MRI等。完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后，TaTME組采用腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)，ISR組患者采用腹腔鏡輔助經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)。采集入組患者的資料：性別、年齡、既往史、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、切口的長度、出血量、是否輸血、腫瘤下緣距齒狀線距離、吻合口距齒狀線距離、腫瘤大小、病理分型及分期、淋巴轉(zhuǎn)移情況

5、、術(shù)中是否探查到遠處轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛、肛門排氣時間、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等，進行對比分析。
　　結(jié)果：兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤下緣距齒狀線距離、ASA分級、術(shù)前臨床T分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。TaTME組的手術(shù)時間267.98±46.2分，ISR組250.03±37.19分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.0

6、5)。TaTME組術(shù)中出血量55.38±15.54ml，ISR組16.5±13.02ml兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。TaTME組術(shù)中輸尿管損傷、陰道損傷各一例，ISR組無輸尿管損傷和陰道損傷，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.31)。TaTME組有35例患者術(shù)中行末段回腸預(yù)防造口，ISR組有38例患者術(shù)中行末段回腸預(yù)防造口，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)。TaTME組有1例患者術(shù)中輸血，ISR組有2例患者術(shù)中輸血，兩組

7、間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.56）。術(shù)后開始進食時間TaTME組為1.65士0.66天，ISR組為2.5±1.13天，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后首次下床活動時間TaTME組為2.8±0.88天，ISR組為3.6±1.3天，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。住院時間TaTME組為10.63±1.73天，ISR組為13.2士1.42天，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TaTME組住院期間總費用3.47±0.8

8、9（萬元），ISR組為4.48±0.64（萬元），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者吻合口并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.64)。兩組患者術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫、尿潴留、切口感染、深靜脈血栓并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TaTME組術(shù)后無發(fā)生腸梗阻患者，ISR組有4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。TaTME組術(shù)后肛門疼痛患者1例，ISR組有6例，發(fā)生病例數(shù)明顯低于ISR組，與ISR組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。兩組

9、患者手術(shù)標(biāo)本均符合直腸癌TME根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤平均直徑、術(shù)后標(biāo)本腫瘤遠端距遠切緣距離、淋巴結(jié)檢出數(shù)及陽性數(shù)、環(huán)周切緣比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組TNM術(shù)后病理分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.53）。兩組患者組織分化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.36）。兩組患者Wexner評分術(shù)前均為0分，TaTME組術(shù)后6月評分為8.31士3.32，12月評分為5.48±1.85，ISR組術(shù)后6月評分為10.97±2.56，12月評分為5.97±1.9

10、9，TaTME組術(shù)后6個月Wexner評分明顯低于ISR組(P＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后6個月TaTME組肛門功能優(yōu)于ISR組。術(shù)后12個月兩組患者Wexner評分指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.29）。同一組患者術(shù)后12月與術(shù)后6月的Wexner評分下降，提示肛門功能隨著時間的推移在逐漸恢復(fù)。兩組患者術(shù)后6個月Kirwan分級提示術(shù)后肛門功能均有不同程度的下降，但TaTME組優(yōu)于ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0

11、.02）。兩組患者術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)例數(shù)、1年及2年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：(1)TaTME治療低位直腸癌是安全可行的手術(shù)方式，與ISR相比術(shù)后開始進食時間更早、首次下床活動時間更快、住院時間更短、總費用更低，沒有增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)后恢復(fù)有優(yōu)勢，節(jié)約了費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān);(2)TaTME術(shù)后肛門疼痛感明顯的患者更少、早期肛門功能更好，該手術(shù)可以讓低位直腸癌患者不僅保住了肛門，更保證了肛門