改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中的運用研究.pdf

1、目的：
　　探索改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的可行性、安全性及腫瘤根治性;并設(shè)計前瞻性隨機對照研究，與傳統(tǒng)開放頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進行對照，進一步論證改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性及腫瘤根治性，并論證該術(shù)式能否提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。
　　方法：
　　第一部分:
　　盡管有文獻報道將Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并獲

2、得了較好的手術(shù)安全性和腫瘤根治性，但均未能解決腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)操作空間狹小且不穩(wěn)定等難題。本研究從手術(shù)操作空間、手術(shù)器械和手術(shù)操作方法三方面進行系統(tǒng)性改進和創(chuàng)新，使Miccoli腔鏡輔助術(shù)式更適合頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)操作模式，共完成119例甲狀腺乳頭狀癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥、取出的淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后每6個月檢測甲狀腺功能、血清甲狀腺球蛋白抗體及血清甲狀腺球蛋白水平，同時行甲狀腺床區(qū)及頸側(cè)區(qū)超聲檢查。

3、r>　　第二部分:
　　設(shè)計前瞻性隨機對照研究，將改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進行比較，取改良Miccoli腔鏡輔助術(shù)式和傳統(tǒng)開放術(shù)式各35例，記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥、取出的淋巴結(jié)數(shù)目，記錄術(shù)后疼痛，術(shù)后隨訪檢測血清甲狀腺球蛋白抗體及血清甲狀腺球蛋白水平，術(shù)后1年要求患者填寫生活質(zhì)量評估表，評估表包括術(shù)后主觀嗓音及吞咽功能評估、皮膚感覺評估、上臂外展實驗及頸清損傷指數(shù)評估，進一步驗證改良M

4、iccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性及腫瘤根治性，并評估改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)能否提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。
　　結(jié)果：
　　第一部分:
　　1.探索出適合改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)操作空間，該術(shù)式手術(shù)操作空間由三支深長拉鉤維持，將手術(shù)操作空間分解為水平操作空間和垂直操作空間，水平操作空間由助手牽拉，術(shù)中可自由靈活調(diào)節(jié)，垂直操作空間由機械提吊裝置維持，術(shù)中高度穩(wěn)定;由

5、高度穩(wěn)定的垂直操作空間和靈活多變的垂直操作空間共同構(gòu)成了改良腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)操作空間;
　　2.研制出適合改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)成套手術(shù)器械，包括建腔器械、帶或不帶吸引裝置的全套拉鉤、分離鉗及抓鉗;
　　3.優(yōu)化改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)操作步驟，并使其流程化;
　　4.119例患者中，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。118例在腔鏡下順利完成手術(shù)。腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

6、手術(shù)時間(72士15)min，術(shù)后住院時間（4.9士2.0）d。甲狀腺原發(fā)灶最大徑(1.3士0.7)cm，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(42.2士13.0)枚。術(shù)后發(fā)生暫時性低鈣血癥18例，無永久性低鈣血癥，暫時性喉返神經(jīng)損傷4例，永久性喉返神經(jīng)損傷2例（因腫瘤侵犯切除）。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥包括暫時性副神經(jīng)損傷3例，暫時性面神經(jīng)下頜緣支損傷2例，術(shù)后出血1例，乳糜漏5例。術(shù)后平均隨訪時間(38士13)月，血清甲狀腺球蛋白水平平均為(0.

7、11士0.37)ng/L，1例患者發(fā)生腫瘤殘留，其余所有病例未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。
　　第二部分:
　　1.改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和傳統(tǒng)開放頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)獲得了相似的手術(shù)并發(fā)癥(p＞0.05);
　　2.改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和傳統(tǒng)開放頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得了相似的腫瘤根治性效果，包括切除的淋巴結(jié)數(shù)目、碘131治療后24小時吸碘率、TSH釋放時血清甲狀腺球蛋白水平、術(shù)后

8、隨訪過程中血清甲狀腺球蛋白水平及頸部影像學(xué)檢查(p＞0.05);
　　3.改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)能提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，包括獲得更好的美容效果（數(shù)字法評估p=0.0004，口述法評估p=0.0003）、更輕微的術(shù)后疼痛（術(shù)后24小時和48小時p＜.0001)和更輕微的頸部麻木感(p=0.0003)。
　　結(jié)論：
　　第一部分:
　　改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺惡性腫

9、瘤安全可靠，手術(shù)清掃徹底、切口美觀好，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　第二部分:
　　1.在治療甲狀腺乳頭狀癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)獲得了與開放頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)相似的手術(shù)安全性和腫瘤根治性;
　　2.相對于傳統(tǒng)開放頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)缺點為手術(shù)時間延長約15分鐘，但改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)能提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，包括獲得了更好的術(shù)后美容效果、更