手術(shù)治療創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的基礎(chǔ)研究和臨床觀察.pdf

1、早在1974年，日本學(xué)者Nakagawa就發(fā)現(xiàn)，有部分顱腦損傷合并眶尖骨折的患者，其眼部的臨床表現(xiàn)與血管性疾病和腫瘤壓迫等原因引起“眶上裂綜合征”相同或相近，通過(guò)對(duì)這些患者的臨床觀察，他首次提出了“創(chuàng)傷性眶上裂綜合征(Traumaticsuperior orbital fissure syndrome)”的概念，并闡明這是由各種原因引起眶上裂區(qū)骨折壓迫眶上裂內(nèi)血管和神經(jīng)[Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅴ(1)即眼動(dòng)神經(jīng)]所致的一組臨床癥候群。隨著顱腦創(chuàng)傷

2、救治的日益規(guī)范化，顱腦創(chuàng)傷的整體救治水平不斷提高。但創(chuàng)傷性眶上裂綜合征在診斷和治療上仍存在一系列問(wèn)題，相當(dāng)一部分患者得不到及時(shí)有效的治療。同時(shí)這也是提高顱腦創(chuàng)傷合并顱神經(jīng)損傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本課題以創(chuàng)傷性眶上裂綜合征為研究對(duì)象，分以下四個(gè)部分進(jìn)行基礎(chǔ)研究和臨床觀察。
　　 第一部分：創(chuàng)傷性眶上裂綜合征動(dòng)物模型的建立
　　 [目的]探討創(chuàng)傷性眶上裂綜合征動(dòng)物模型的建立方法，為進(jìn)一步研究創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的診斷和治療提供模型

3、基礎(chǔ)。[方法]應(yīng)用顯微神經(jīng)外科方法，使用70g神經(jīng)損傷夾對(duì)20只成年SD大鼠一側(cè)圓孔(相當(dāng)于人類(lèi)眶上裂)內(nèi)容物進(jìn)行鉗夾致傷，致傷側(cè)為致傷組，其對(duì)側(cè)未致傷者為自身對(duì)照組，傷后24h記錄瞳孔直徑、瞳孔直接間接對(duì)光反射、提上瞼肌功能、眼球活動(dòng)等癥狀學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)后1周、2周、4周取眶上裂內(nèi)容物標(biāo)本行HE染色及電鏡觀察以驗(yàn)證動(dòng)物模型。[結(jié)果]模型制備成功率90％。瞳孔直徑致傷組3.02±0.45mm，對(duì)照組0.75±0.18mm，瞳孔對(duì)光反射

4、兩組存在顯著差異，且致傷組動(dòng)物全部出現(xiàn)眼瞼下垂以及眼球固定于中間位的癥狀。HE染色顯示，隨著受壓時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)變性程度進(jìn)行性加劇，神經(jīng)再生不明顯，相反結(jié)締組織增生明顯。電鏡觀察顯示，隨著損傷時(shí)間的延長(zhǎng)，髓鞘結(jié)構(gòu)從輕度脫髓鞘逐漸演變?yōu)樗枨时澜猓聜?周后間質(zhì)大量纖維細(xì)胞增生，與新生神經(jīng)纖維相互纏繞。[結(jié)論]所制備的動(dòng)物模型穩(wěn)定性高、易操作、重復(fù)性好、生命體征平穩(wěn)、可在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成，并能有效的模擬臨床上創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的病因和臨床癥狀，

5、且所造成的損傷為Sunderland分級(jí)中的一度到三度損傷，是可逆性損傷。而改良的照片法是測(cè)量動(dòng)物(特別是小體型動(dòng)物)瞳孔直徑便利且精確的方法之一。
　　 第二部分：眶上裂內(nèi)容物受壓迫時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系研究
　　 [目的]探討眶上裂內(nèi)容物受壓迫時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，為進(jìn)一步研究創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。[方法]應(yīng)用創(chuàng)傷性眶上裂綜合征動(dòng)物模型，75只成年SD大鼠按是否手術(shù)取出神經(jīng)損傷夾分

6、成手術(shù)組與非手術(shù)組，手術(shù)組(60只)按照手術(shù)取出神經(jīng)損傷夾時(shí)間不同分為A(即刻)、B(72h)、C(1周)、D(2周)4個(gè)亞組，所有動(dòng)物均在取出損傷夾后4周進(jìn)行癥狀學(xué)、電生理學(xué)觀察：非手術(shù)組(15只)損傷夾留存動(dòng)物體內(nèi)直至4周后進(jìn)行上述觀察。[結(jié)果]非手術(shù)組致傷側(cè)瞳孔直徑為3.09±0.40mm，瞳孔對(duì)光發(fā)射無(wú)一恢復(fù)，所有動(dòng)物均出現(xiàn)眼瞼下垂及眼球固定于中間位的現(xiàn)象，CMAP波形失去正常形態(tài)，與手術(shù)組相比，其神經(jīng)功能恢復(fù)差。各手術(shù)亞組中，

7、隨著壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，瞳孔直徑從0.91±0.22mm增大到2.60±0.85mm：瞳孔對(duì)光發(fā)射存在率從93.33％下降到26.67％；眼裂高度從3.00±0.43mm減小到1.22±1.17mm：眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率從93.33％下降到40％；CMAP波幅從7.62±1.78mv減小到3.71±1.94mv，CMAP延遲時(shí)間從3.15±0.68ms延長(zhǎng)到4.05±1.09ms：致傷組CMAP波形較對(duì)照組低平，延遲時(shí)間變長(zhǎng)，C、D兩組波形呈雙峰

8、改變。[結(jié)論]手術(shù)組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)組?？羯狭褍?nèi)容物受壓時(shí)間越短，其神經(jīng)功能恢復(fù)越好，其中72h內(nèi)行手術(shù)解除壓迫，效果最顯著。長(zhǎng)期壓迫后神經(jīng)功能是否能恢復(fù)，恢復(fù)程度如何，有待進(jìn)一步研究。
　　 第三部分：眶上裂內(nèi)容物受壓迫時(shí)間與病理變化的相關(guān)性研究
　　 [目的]探討眶上裂內(nèi)容物受壓迫時(shí)間與病理變化的相關(guān)性，為進(jìn)一步研究創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)提供病理學(xué)依據(jù)。[方法]應(yīng)用第二部分實(shí)驗(yàn)中所留置的眶上

9、裂內(nèi)容物標(biāo)本行電鏡觀察及NF免疫組化染色觀察。[結(jié)果]非手術(shù)組病理變化與其他手術(shù)組相比具有顯著差異，主要表現(xiàn)為髓鞘的崩解極為明顯，而可見(jiàn)的再生神經(jīng)髓鞘非常少，免疫組化染色減弱更明顯、染色缺失區(qū)面積較大。各手術(shù)亞組電鏡觀察顯示，隨著受壓時(shí)間延長(zhǎng)，雪旺細(xì)胞增生明顯減少，神經(jīng)纖維再生速度、數(shù)目、髓鞘厚度也隨之減少。隨著壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，NF免疫組化染色逐漸減弱，出現(xiàn)不規(guī)則條塊狀、串珠狀棕黃染色。[結(jié)論]手術(shù)組神經(jīng)纖維的再生明顯優(yōu)于非手術(shù)組。眶上

10、裂內(nèi)容物受壓時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)再生越不理想。長(zhǎng)期壓迫對(duì)神經(jīng)再生修復(fù)的影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。
　　 第四部分：創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的顯微解剖學(xué)研究與臨床觀察
　　 [目的]探討不同手術(shù)入路對(duì)顯露眶上裂區(qū)的影響，研究眶上裂的顯微解剖結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步研究創(chuàng)傷性眶上裂綜合征減壓手術(shù)的手術(shù)入路及手術(shù)方法提供解剖學(xué)依據(jù)：比較創(chuàng)傷性眶上裂綜合征手術(shù)治療與保守治療的效果，探討創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的臨床治療方法。[方法]人類(lèi)全顱標(biāo)本20個(gè)(共40

11、側(cè))。按標(biāo)準(zhǔn)顴弓入路、擴(kuò)大顴弓入路模擬手術(shù)入路，比較兩組手術(shù)深度、手術(shù)空間的差異；顯微鏡下解剖眶上裂，記錄眶上裂不同形態(tài)，并測(cè)量外側(cè)點(diǎn)到內(nèi)測(cè)點(diǎn)的距離(AB)，外側(cè)點(diǎn)到下極點(diǎn)的距離(BC)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)到下極點(diǎn)的距離(AC)。分析12例(男7例、女5例)14側(cè)創(chuàng)傷性眶上裂綜合征患者的臨床資料，比較手術(shù)治療與保守治療的效果，形成創(chuàng)傷性眶上裂綜合征的初步治療方案。[結(jié)果]擴(kuò)大顴弓入路使手術(shù)操作角度增加5.2度，而到達(dá)眶上裂的距離隨之增加1.2mm。

12、共識(shí)別出6種類(lèi)型的眶上裂結(jié)構(gòu)，最常見(jiàn)的為Ⅵ型(35％)。各標(biāo)志點(diǎn)間距離為AB右側(cè)16.9±1.80mm，左側(cè)17.0±1.82mm：BC右側(cè)20.1±2.74mm，左側(cè)20.2±2.86mm：AC右側(cè)8.9±1.64mm，左側(cè)8.9±1.66mm，左右未見(jiàn)明顯差異。臨床觀察患者平均年齡28歲，平均隨訪6個(gè)月，其中1例患者合并眶尖綜合征。CT三維重建顯示：7例患者眶上裂區(qū)有骨折線、骨折片壓迫或眶上裂出現(xiàn)變形。7例行手術(shù)治療，其中6例神經(jīng)功