燒傷并發(fā)抑郁情緒認知加工特點的研究.pdf

1、隨著醫(yī)學診療技術的進步，燒傷救治水平逐年提高，目前我國重癥燒傷病人的治愈率已達90％以上。國內(nèi)外在關注燒傷病人治愈率的同時，更加關注燒傷病人的康復水平，對燒傷病人軀體功能和心理、社會功能的康復提出了更高的要求。抑郁(Depression)是最常見的心境障礙，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，特別是在遭受重大生活事件的情況下，更易發(fā)生；抑郁發(fā)生后造成心境低落、興趣喪失、精神運動性遲滯、悲觀絕望，不僅是促使自殺的重要原

2、因，而且也是增加其它生理疾病的發(fā)生和發(fā)展的誘發(fā)因素。燒傷是戰(zhàn)時和平時都極易發(fā)生的突發(fā)性重大事件，燒傷所引起的疼痛、睡眠障礙、反復手術、肢體殘障、毀容、人際交往障礙等生理、心理、社會功能的變化導致燒傷后患者抑郁的發(fā)病率明顯高于正常人群及許多其他疾病患者。目前對燒傷后抑郁情緒障礙的研究主要采用文獻回顧和量表法對其發(fā)病率和發(fā)病特點進行分析，而對導致燒傷后抑郁情緒發(fā)病各因素之間的關聯(lián)性及各因素在抑郁發(fā)生中的直接和間接性作用，國內(nèi)外鮮見系統(tǒng)性研究

3、報道。 認知是大腦注意、思維、判斷、學習、記憶等的一種綜合功能。認知系統(tǒng)隨時都在受到外界大量而復雜的信息刺激，然而在同一時間，認知系統(tǒng)對信息的處理能力是有限的，所以，對信息的“注意選擇”、“注意轉(zhuǎn)移”及“再認回憶”加工決定認知系統(tǒng)對信息的選擇和過濾。認知理論認為抑郁患者由于具有消極認知圖式，認知方式上存在邏輯推理上的非理性，在遭遇不良事件時容易形成對未來、對自我、對世界的悲觀看法，從而陷入不可自拔的無望、無助等不良情緒。抑郁的認

4、知理論認為認知因素是情緒產(chǎn)生的關鍵因素，情緒不是由某一誘發(fā)事件本身所引起，而是由經(jīng)歷這一事件的個體對事件的解釋和評價所引起，認知是情緒反應的重要中介。燒傷并發(fā)抑郁患者的認知系統(tǒng)在情緒障礙產(chǎn)生中如何起中介作用，燒傷事件本身對認知過程的改變有無影響，燒傷并發(fā)抑郁情緒后患者認知加工是否具有負性偏向，這些負性偏向主要發(fā)生在認知過程的哪個階段，目前在國內(nèi)外還未見報道。 海馬是學習記憶能力比較重要的腦區(qū)，已有研究認為海馬結構受損，動物將會喪

5、失將短時記憶轉(zhuǎn)化為長時記憶的功能，出現(xiàn)學習和記憶能力的下降；同時海馬也是應激激素作用的重要靶器官，海馬內(nèi)存在大量對皮質(zhì)醇敏感的糖皮質(zhì)激素受體，在正常情況下參與對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HypothalamoPituitaryAdrenal，HPA)的反饋調(diào)節(jié)，當血液循環(huán)中皮質(zhì)醇濃度過高時，海馬就會抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CorticotropinRe:leasingFacter，CRF)的釋放，進而使促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno

6、corticotropicHormone，ACTH)和皮質(zhì)醇的釋放減少。在慢性或長期應激作用下，糖皮質(zhì)激素的負反饋作用失調(diào)，下丘腦CRF表達改變，導致海馬神經(jīng)細胞萎縮和死亡。長時程增強效應(LongTermPotentjationLTP)是突觸可塑性的重要特點，是形成和鞏固學習記憶的基礎，海馬內(nèi)NMDA受體被認為是海馬神經(jīng)元長時程增強效應的主要調(diào)控者，神經(jīng)元的長時程增強需要NMDA受體的開放，使大量鈣離子通過NMDA受體進入突觸后神經(jīng)元

7、，海馬神經(jīng)元突觸可塑性變化可能是引起學習記憶等認知能力障礙的基礎。星形膠質(zhì)細胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中數(shù)目遠遠多于神經(jīng)元細胞，一直以來被認為僅僅是支持和營養(yǎng)神經(jīng)元，維持神經(jīng)元正常功能活動的輔助細胞，但近年來研究認為膠質(zhì)細胞也主動參與了神經(jīng)元的信號傳遞，調(diào)節(jié)突觸活動和可塑性。海馬神經(jīng)結構的變化及NMDA受體功能改變是否是燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙中認知改變的生理基礎，國內(nèi)外未見系統(tǒng)研究報道。 本研究首先通過探討臨床燒傷患者抑郁情緒障礙的發(fā)病情

8、況，分析燒傷后不同時期、嚴重程度、性別、部位、傷前心理狀況等情況下抑郁情緒障礙并發(fā)率的差異，找出燒傷后抑郁發(fā)生的潛在生理、心理、社會危險因素，分析燒傷并發(fā)抑郁的直接和間接影響因素，為臨床燒傷患者并發(fā)抑郁的預測和心理治療提供初步理論基礎依據(jù)，構建影響燒傷并發(fā)抑郁的因果關系模式；其次，通過燒傷并發(fā)抑郁患者對不同閾值刺激下情緒圖片材料的注意空間分配偏向、空間轉(zhuǎn)移偏向及再認回憶特點研究，分析燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙患者注意選擇和固著特點及回憶選擇

9、性的負性偏向；同時建立燒傷并發(fā)抑郁大鼠模型，采用動物實驗觀察燒傷后并發(fā)抑郁大鼠環(huán)境探索、空間記憶和學習、主動回避和被動回避行為，探討抑郁對燒傷大鼠認知行為的影響；最后通過對燒傷并發(fā)抑郁大鼠外周靜脈血CRF、ACTH及皮質(zhì)醇的水平，下丘腦CRF的表達以及海馬神經(jīng)細胞結構及NMDA表達變化進行研究，初步探討燒傷后抑郁認知和行為改變的病理生理基礎。 一、方法 1.對臨床住院期間治療期和康復期共344名患者進行量表測定，調(diào)查燒傷

10、后并發(fā)抑郁情緒的發(fā)病率，自動負性思維和應對方式，并通過因素分析、回歸及路徑分析方法，分析燒傷后并發(fā)抑郁的發(fā)病特點，影響因素及生理-心理-社會因素的回歸路徑。 2.利用認知研究中的點探測范式、線索提示范示，以國際情緒圖片系統(tǒng)(IAPS)為研究材料，對臨床康復期燒傷后并發(fā)抑郁患者、燒傷后無抑郁患者及正常人群進行注意空間選擇、注意轉(zhuǎn)移、再認回憶的情緒加工過程進行研究，探討燒傷并發(fā)抑郁患者在認知過程中對不同情緒圖片的負性偏向。

11、3.采用慢性不可預見的中度刺激配合孤養(yǎng)，建立30％TBSA深Ⅱ度燒傷并發(fā)抑郁大鼠模型，動物經(jīng)曠場篩選后隨機分為正常對照組、單純抑郁組、單純燒傷組及燒傷后并發(fā)抑郁組。通過糖精攝入、曠場、水迷宮、穿梭箱等行為測試，研究大鼠興趣、探索行為、空間學習和記憶、主動回避及被動回避行為，探討燒傷后并發(fā)抑郁的認知和行為反應變化規(guī)律。 4.通過RT-PCR、放射免疫和電鏡等技術手段對燒傷后并發(fā)抑郁大鼠外周靜脈血中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇及下丘腦C

12、RFmRNA的表達變化進行研究；通過電鏡對大鼠海馬神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的形態(tài)學進行觀察；進一步對海馬神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞結構、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)的變化進行研究，初步探討燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙認知和行為改變的生理基礎。 二、結果 1.燒傷后抑郁情緒障礙的發(fā)病率高達65.4％，其中重度抑郁占9.6％，中度抑郁占26.7％，輕度抑郁占29.1％；女性比男性發(fā)病率高；康復期比

13、治療期發(fā)病率高；有手足、面部及生殖器燒傷的患者比無特殊部位燒傷的發(fā)病率高；傷前性格內(nèi)向的人比性格外向的人發(fā)病率高。 2.無論是從反應時還是正確率來看，燒傷后并發(fā)抑郁情緒對情緒圖片刺激的注意選擇存在負性偏向，主要表現(xiàn)為對負性情緒圖片存在過度警覺，關注敏感，這種對負性刺激的注意選擇性在認知過程的早期便出現(xiàn)；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組對負性情緒圖片的注意選擇偏向也具有顯著差異。 3.燒傷后并發(fā)抑郁情緒對負性刺激有明顯的注意轉(zhuǎn)移加工

14、偏向，在對負性刺激的加工過程中注意不易轉(zhuǎn)移，還會干擾對靶刺激的正確判斷；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組無注意轉(zhuǎn)移的負性偏向。 4.燒傷后并發(fā)抑郁情緒對負性刺激過分關注，并在大腦內(nèi)長期存留，當再次出現(xiàn)時，表現(xiàn)出對正性刺激的忽略，對負性刺激的提取增高，回憶增強；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組無明顯的負性回憶傾向。 5.燒傷后并發(fā)抑郁大鼠興趣減弱、行動遲緩、惰性增強、好奇心降低、空間學習記憶能力降低，主動躲避危險的能力降低。 6.燒傷

15、并發(fā)抑郁情緒大鼠外周血液中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇含量均明顯高于正常對照組，下丘腦CRF表達明顯上調(diào)，表明下丘腦-垂體-腎上腺軸在燒傷并發(fā)抑郁的發(fā)病中有重要作用。 7.燒傷后并發(fā)抑郁大鼠海馬神經(jīng)元樹突表達減少，平均光密度和累積光密度降低，主要是在CA3區(qū)及齒狀回有明顯改變，而在CA1區(qū)無顯著差異；星形膠質(zhì)細胞主要是在CA3區(qū)和齒狀回有明顯減少；NMDA主要在齒狀回有明顯減少，在CA1和CA3區(qū)變化均無顯著差異；電鏡觀察海馬神經(jīng)元

16、和膠質(zhì)細胞有輕度線粒體髓鞘樣、腫脹、空泡化改變。 三、結論 1.燒傷后抑郁情緒障礙發(fā)生率高，存在明顯的性別、病情階段、嚴重程度、有無手、面部、生殖器燒傷的差異；同時還受到負性自動思維、應對方式、人際交往、傷前心理、社會支持等因素的顯著影響。 2.燒傷后抑郁情緒障礙對負性情緒圖片具有明顯的認知偏向性，負性自動思維明顯，對負性刺激敏感，固著，不易遺忘是燒傷后產(chǎn)生抑郁情緒障礙的重要認知因素。 3.燒傷后并發(fā)抑郁

17、大鼠興趣減弱、行為遲緩、惰性增強、好奇心降低、空間學習記憶能力降低，躲避危險的學習能力降低，出現(xiàn)明顯的類臨床抑郁病人癥狀。 4.下丘腦-垂體-腎上腺軸在燒傷并發(fā)抑郁中具有重要作用，表現(xiàn)為燒傷并發(fā)抑郁大鼠血液中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇應激激素含量明顯升高，下丘腦CRFmRNA高表達是燒傷后抑郁的中樞機制之一。 5.海馬可能在燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙發(fā)生中具有重要作用，海馬神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的形態(tài)、結構改變及NMDA受體的改變是