不伴感染的急性卒中患者72小時(shí)內(nèi)降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化.pdf

1、卒中后感染在臨床中并不少見，發(fā)生率為15～65％，卒中后并發(fā)感染與不良預(yù)后明顯相關(guān)。盡早識(shí)別并處理卒中后感染，有利于改善患者預(yù)后。但卒中后可能存在中樞性發(fā)熱等因素，影響感染判斷，臨床上亟需一種相對特異可幫助辨別卒中后感染的指標(biāo)。傳統(tǒng)的感染指標(biāo)如血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等因特異性不高，使用受到限制。甚至有人指出，卒中后感染和不伴感染的患者在入院時(shí)WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異。C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，

2、CRP)為炎癥急性反應(yīng)相產(chǎn)物，常被用來幫助診斷細(xì)菌性感染，但在其他非感染性炎癥反應(yīng)中也可升高，缺乏特異性。
　　 近年來，降鈣素原(procalcitonin，PCT)被認(rèn)為是細(xì)菌感染的相對特異的指標(biāo)。在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和薈萃分析中，作為肺炎或其他細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)，PCT要優(yōu)于WBC、CRP。但有研究發(fā)現(xiàn)在一些不伴感染的情況下PCT也可能升高，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、中暑、外科手術(shù)、肝硬化、胰腺炎、腸系膜梗死、心源性休克等。所以能否將PCT

3、作為辨別急性卒中后早期感染的指標(biāo)，必須先明確急性卒中是否可引起PCT升高，否則可能產(chǎn)生誤判。目前尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。
　　 目的:
　　 本研究將通過連續(xù)檢測急性卒中72小時(shí)內(nèi)的PCT濃度，探討不伴感染的急性卒中患者PCT72小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化，并與CRP比較，初步探討利用PCT幫助卒中后早期感染判斷的價(jià)值。
　　 方法:
　　 本研究為觀察性研究，選擇2012年7月至2013年1月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)

4、內(nèi)科收治的急性卒中患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或患者家屬均簽署知情同意書。
　　 1、納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病在24小時(shí)內(nèi);(2)卒中診斷符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)（包括腦出血及腦梗塞）;(3)年齡≥18歲。
　　 2、排除標(biāo)準(zhǔn):(1)短暫性腦缺血發(fā)作;(2)發(fā)病5天內(nèi)合并感染（包括肺炎、泌尿系感染、血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、感染性腹瀉、鼻竇炎等），感染診斷符合2001年中華人民

5、共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）;(3)合并心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、休克、中暑、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、體外循環(huán)、肝硬化、胰腺炎、腸系膜梗死、使用促炎癥因子釋放藥物、腎功能不全之一;(4)各種原因在發(fā)病5天內(nèi)出院或轉(zhuǎn)科。
　　 3、患者一般資料收集:記錄所有患者的性別、年齡、卒中類型（腦出血、腦梗塞）、伴發(fā)疾病，腦出血患者記錄入院時(shí)ICH評(píng)分及出血量。入院時(shí)常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、

6、胸片。入院時(shí)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師采用美國國家衛(wèi)生研究所卒中量表(National Institutes of Health StrokeScale Score，NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。進(jìn)一步將NIHSS評(píng)分分為輕（≤6分）、中（7～14分）、重（≥15分）三組。
　　 4、感染指標(biāo)收集:入院后每4小時(shí)記錄～次體溫。體溫＞37.0℃或＜35.0℃查血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、胸片/胸部CT、腹部B超;大便次數(shù)增加、性

7、狀改變時(shí)查大便培養(yǎng);體溫≥38.5℃或＜35.0℃時(shí)，在上、下肢兩個(gè)部位抽2套靜脈血送細(xì)菌、真菌培養(yǎng);尿常規(guī)白細(xì)胞陽性時(shí)留中段尿送細(xì)菌、真菌培養(yǎng);患者咳嗽、咳痰時(shí)留痰送細(xì)菌、真菌培養(yǎng);無明顯常規(guī)感染部位時(shí)查副鼻竇CT。
　　 5、PCT與CRP檢測:所有入組患者均分別于發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)抽血送檢血清PCT及CRP濃度。其中PCT采用雙抗體夾心法（羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司cobas e601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系

8、統(tǒng)）檢測，血清靈敏度≤0.02ng/ml，正常值上限為0.05ng/ml; CRP采用免疫比濁法（羅氏/日立cobas c501分析儀）檢測，正常值上限為5.0mg/l。
　　 6、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示;各時(shí)間段PCT、CRP與各自正常上限比較采用單樣本t檢驗(yàn);急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT、CRP變化采用誤差限圖表示;

9、卒中24小時(shí)PCT與入院時(shí)NIHSS評(píng)分、年齡相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;不同性別急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);NIHSS各組間卒中24小時(shí)PCT值比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、患者一般資料結(jié)果
　　 研究期間共收治63例發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)急性卒中患者，其中22例因以下因素被排除:

10、(1)合并感染(n=19)，包括肺部感染(n=17)、鼻竇炎(n=2);(2)心肺復(fù)蘇(n=1);(3)合并非感染性關(guān)節(jié)炎(n=1);(4)轉(zhuǎn)科手術(shù)(n=1)。最后納入41例患者，其中男性29例(70.73％)，女性12例(29.27％)，腦梗塞23例(56.10％)，腦出血18例(43.90％);年齡最小30歲，最大91歲，平均56.46±13.84歲;NIHSS最小1分，最大28分，平均7.26±5.72分。腦出血ICH評(píng)分最小0分

11、，最大3分，平均1.28±0.83分;出血量最小5ml，最大45ml，平均20.17±13.62ml。
　　 2、PCT檢測結(jié)果
　　 PCT最大值(0.34 ng/ml)出現(xiàn)在卒中24小時(shí);PCT水平在卒中24小時(shí)達(dá)峰的例數(shù)最多（22例，53.67％）;卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT絕對值大于正常上限(0.05 ng/ml)的例數(shù)分別為19例(46.34％)、21例(51.22％)、21例(51.22％)，但僅

12、有2例(4.88％)患者PCT≥0.25 ng/ml，無1例患者PCT水平≥0.50 ng/ml。
　　 卒中24小時(shí)PCT平均值0.075±0.069(ng/ml)，48小時(shí)PCT平均值0.071±0.051(ng/ml)，72小時(shí)PCT平均值0.064±0.040(ng/ml)，均比PCT正常上限(0.05ng/ml)顯著升高（P均＜0.05）。在急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平有逐漸下降趨勢。
　　 3、CRP檢測結(jié)果

13、
　　 CRP最大值（205.2mg/l）出現(xiàn)在卒中72小時(shí);CRP水平在卒中72小時(shí)達(dá)高峰的例數(shù)最多（26例，63.41％）;卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)CRP絕對值大于正常上限(5.0mg/l)的例數(shù)分別為9例(21.95％)、19例(46.34％)、21例(51.22％)。卒中24小時(shí)CRP平均值5.342±9.675(mg/l)，48小時(shí)CRP平均值11.098±21.646(mg/l)，72小時(shí)CRP平均值18.4

14、49±40.354(mg/l)，卒中24小時(shí)、48小時(shí)CRP水平與正常上限(5.0mg/l)相比無顯著升高（P均＞0.05），72小時(shí)CRP水平與正常上限相比有顯著升高（P＜0.05）。在急性卒中72小時(shí)內(nèi)CRP水平有逐漸上升趨勢。
　　 4、急性卒中24小時(shí)PCT水平與入院時(shí)NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果
　　 急性卒中24小時(shí)PCT水平與入院時(shí)NIHSS評(píng)分之間無相關(guān)性(P=0.33)。
　　 5、NIHSS評(píng)

15、分各組卒中24小時(shí)PCT水平比較結(jié)果
　　 NIHSS≤6分組、7～14分組、≥15分組各有17例、19例、5例患者，各組卒中24小時(shí)PCT平均值分別為0.092±0.098(ng/ml)、0.062±0.026(ng/ml)、0.063±0.025(ng/ml)。NIHSS各組間卒中24小時(shí)PCT值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=0.510，P=0.775）。
　　 6、急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平與年齡的相關(guān)性分析結(jié)果

16、>　　 急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平與年齡之間均無相關(guān)性（P分別=0.904、0.675、0.752）。
　　 7、不同性別急性卒中72小時(shí)內(nèi)PCT水平的比較結(jié)果
　　 男性及女性兩組PCT水平在急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）
　　 結(jié)論:
　　 1.急性卒中患者在發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平均會(huì)升高，與正常PCT上限相比差異具有統(tǒng)計(jì)

17、學(xué)意義。提示在卒中早期利用PCT辨別細(xì)菌感染時(shí)，需考慮卒中本身對PCT水平的影響，否則可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致不必要的抗生素使用。
　　 2.本研究中雖然PCT升高例數(shù)在發(fā)病24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的比例均在50％左右，但僅有2例患者PCT≥0.25ng/ml，且無1例患者PCT≥0.5ng/ml，提示急性卒中引起PCT水水平升高幅度較輕，對判斷卒中后細(xì)菌感染的干擾小，在卒中后感染的判斷中有一定的作用。
　　 3.卒中24

18、小時(shí)PCT水平升高最明顯，但與入院時(shí)NIHSS評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)意義;進(jìn)一步將NIHSS評(píng)分分為輕（≤6分）、中（7～14分）、重(≥15分)三組后，比較各組卒中24小時(shí)PCT水平，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明PCT水平升高與神經(jīng)功能缺損程度無明顯相關(guān)。提示在卒中早期利用PCT判斷細(xì)菌感染時(shí)，可能不需要考慮神經(jīng)功能缺損程度對PCT水平的影響。
　　 4.急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)PCT水平與年齡之間均無相關(guān)性（P分別=0.9

19、04、0.675、0.752）。男性及女性兩組PCT水平在急性卒中24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），提示急性卒中早期PCT水平與年齡和性別無關(guān)，在卒中早期利用PCT判斷細(xì)菌感染時(shí)，可能不需要考慮年齡和性別對PCT水平的影響。
　　 5.急性卒中72小時(shí)內(nèi)CRP水平有進(jìn)行性升高趨勢，而PCT水平在急性卒中72小時(shí)內(nèi)的變化趨勢為逐漸下降。PCT與CRP在急性卒中早期的變化比較，具有更快到達(dá)高峰、更快下降