顯微鏡下多血管炎臨床病理分析及嗎替麥考酚酯維持治療的效果評(píng)價(jià).pdf

1、背景：
　　血管炎是臨床上老年人常見的自身免疫性疾病之一，可繼發(fā)于感染、惡性腫瘤以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。其中，顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangitis MPA）在臨床上與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody， ANCA）密切相關(guān)，稱之為ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎（ANCA-associated vasculitis， AAV），是一種系統(tǒng)性、非肉芽腫性、壞

2、死性小血管炎，主要累及小血管。腎臟受累是MPA的最常見臨床表現(xiàn)，也是MPA的基本特征之一，病理學(xué)上，基本病變是由毛細(xì)血管袢壞死伴新月體形成，一般表現(xiàn)為腎功能迅速下降的寡免疫復(fù)合物壞死性新月體性腎小球腎炎，即急進(jìn)性腎小球腎炎（Rapidly progressive glomerulonephritis RPGN）。而且，腎臟受累及其嚴(yán)重程度與該病的預(yù)后有較大關(guān)系，影響患者的生存率和腎臟存活率。除腎臟外，MPA還可有全身的其他多系統(tǒng)受累表現(xiàn)

3、，一般常有發(fā)熱和體重減輕非特異性表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)胃腸道、皮膚、周圍神經(jīng)、關(guān)節(jié)、眼和耳鼻喉等多器官受累表現(xiàn)或體征。糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺是ANCA相關(guān)性小血管炎誘導(dǎo)治療的經(jīng)典用藥，也是基礎(chǔ)用藥，維持治療指南推薦選擇硫唑嘌呤。嗎替麥考酚酯是一種通過抑制T、B淋巴細(xì)胞嘌呤從頭合成途徑而起作用的免疫抑制劑。20世紀(jì)90年代后期，嗎替麥考酚酯開始用于治療自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎、自身免疫性肝炎等。近年來，越來越多的循證依據(jù)證實(shí)，嗎替麥考酚酯在系

4、統(tǒng)性小血管炎維持治療中，與CTX療效相當(dāng)，且副作用小，特別最近發(fā)布的相關(guān)指南，已經(jīng)將嗎替麥考酚酯寫入小血管炎維持治療。
　　目的：
　　我們回顧分析2006年1月至2011年9月確診為MPA的56例患者臨床、病理、治療和預(yù)后資料，一方面總結(jié) MPA的臨床和腎臟病理表現(xiàn)特點(diǎn)，為 MPA的防治提供依據(jù)和思路；另一方面，對(duì)患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)嗎替麥考酚酯在MPA維持治療的療效。
　　方法：
　　收集并分析56例 M

5、PA患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、病理特征、治療及預(yù)后情況，所有患者均行血清間接熒光法和抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定法進(jìn)行ANCA檢測(cè)并行腎活檢病理診斷。完成誘導(dǎo)治療并獲得緩解或好轉(zhuǎn)的45例患者進(jìn)入維持治療，根據(jù)維持用藥不同，分為嗎替麥考酚酯（n=24例）和環(huán)磷酰胺組（n=21例），進(jìn)行隨訪觀察，比較兩組患者的24h尿蛋白水平和血清肌酐水平變化，并以復(fù)發(fā)或腎功能惡化為終點(diǎn)事件，通過生存分析比較兩組患者的無復(fù)發(fā)生存率和腎功能穩(wěn)定率。

6、r>　　結(jié)果：
　　1.本課題共納入56例患者，年齡34-72歲，平均年齡60.26±8.53歲，病程2-24月，平均病程9.81±5.93月。11例存在基礎(chǔ)疾病，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例，高血壓8例，糖尿病3例。實(shí)驗(yàn)室檢查可見ESR、CRP升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板升高。C3和C4水平多正常。33（58.9％）患者p-ANCA陽(yáng)性，10(17.8%)患者c-ANCA陽(yáng)性。
　　2.56例患者均有腎損害，表

7、現(xiàn)為蛋白尿49例（87.5%）、血尿41例（73.2%）、肌酐升高者35例（62.5%）。所有患者均行腎穿刺活檢，腎臟病理檢查中表現(xiàn)為毛細(xì)血管攀節(jié)段性纖維素樣壞死30（53.5%）例、細(xì)胞新月體形成30（53.5%）例、細(xì)胞纖維新月體形成32（57.1%）例、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)31（55.3%）例、球性硬化32例（57.1%），免疫熒光均陰性。
　　3.56例患者中以下肢浮腫、蛋白尿、血尿首發(fā)者38例（67.8%），以咳嗽，咳痰首發(fā)

8、者17例（30.3%），以關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、肢體麻木首發(fā)者11例（19.6%），以乏力、納差、體重減輕首發(fā)者5例（8.9%），以胃腸道癥狀如反酸、惡心、嘔吐首發(fā)者2例（3.5%）。其中乏力和體重減輕為最常見的臨床表現(xiàn)，分別為44.6%和66.1%。
　　4.經(jīng)誘導(dǎo)治療后，25例完全緩解，20例部分緩解，總緩解率80.4%。7例無效，無效率12.5%。治療前后BVAS評(píng)分對(duì)比有顯著性差異（21.4±11.3 vs9.2±6.2， P＜

9、0.001）。
　　5.45例患者經(jīng)誘導(dǎo)治療獲得緩解或好轉(zhuǎn)，納入維持治療的評(píng)價(jià)，其中環(huán)磷酰胺組21例，嗎替麥考酚酯組24例，兩組患者24h-UP分別為1.3±0.5g和1.4±0.6g，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.57 P=0.089），兩組患者的兩組患者 BVAS評(píng)分亦無顯著性差異，為9.4±2.4 vs9.1±2.1, t=0.84 P=0.762。此外，兩組患者在年齡、病程、血壓、血小板、ANCA滴度、CRP及C3、C4等

10、指標(biāo)的比較中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　6.維持治療第4、8、48周，MMF組患者24h-UP變化較CTX組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。維持治療期間兩組血肌酐第4、8、24周兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。維持治療期間，兩組患者經(jīng)生存分析得到終點(diǎn)事件24h-UP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。終點(diǎn)事件腎功能惡化情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P＜0.05。
　　7.嗎替麥考酚酯組患者2年中有10例患者出現(xiàn)病情活動(dòng)或復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存

11、率為58.3%，顯著高于環(huán)磷酰胺組的28.57%（P＜0.001），見圖5。在腎功能的比較中，嗎替麥考酚酯組患者中6例患者出現(xiàn)腎功能惡化，環(huán)磷酰胺組患者有11例出現(xiàn)腎功能惡化，腎功能穩(wěn)定的比例分別為75.0%和47.6%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。
　　結(jié)論：
　　1. MPA是老年人常見的一種自身免疫性疾病，p-ANCA陽(yáng)性多見，病理上多見袢壞死和新月體形成。
　　2.嗎替麥考酚酯在顯微鏡下多血管炎維持治