系統(tǒng)性小血管炎腎臟損害的臨床病理及治療研究.pdf

1、研究一:ANCA陰性小血管炎的臨床病理特征及預(yù)后 目的：分析抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性原發(fā)性小血管炎(SVV)的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后，并與ANCA陽性SVV進(jìn)行比較，探討ANCA與SVV病情及預(yù)后的關(guān)系。 方法：104例SVV，其中男47例，女57例，同時(shí)采用間接免疫熒光(IF)和ELISA法檢測血清ANCA和抗GBM抗體。根據(jù)血清ANCA結(jié)果分為ANCA陰性組(n=21)與ANCA陽性組(n=83)，比較兩組腎

2、臟及腎外臟器損害特點(diǎn)、腎臟病理及預(yù)后。 結(jié)果：1.血清ANCA：104例SVV中83例ANCA陽性(79.8％)。其中MPO-ANCA陽性74例，PR3-ANCA陽性9例，2例合并血清抗GBM抗體陽性。21例血清ANCA陰性(20.2％)。2.與ANCA陽性組比較，ANCA陰性組患者年齡小(45.5±14.4歲vs50.5±15.2歲，P＜0.05)，病程短(5.9±12.8月vs22.8±36.8月，P＜0.01)，男性(M/

3、F：12/9vs35/48))和肉眼血尿(47.6％vs26.5％，P＞0.05)比例高；入院時(shí)需透析比例低(33％vs43％，P＞0.05)，貧血程度輕(Hb95.5±22.0g/Lvs78.9±16.2g/L，P＜0.05)。腎活檢顯示新月體(50.2±22.3％vs61.5±29.9％，P＜0.01)、纖維性新月體所占比例(36±43％vs46.5±40.1％，P＜0.05)及間質(zhì)血管炎(66.7％vs90.4％，P＜0.05)比

4、例低。伴有2個(gè)以上腎外臟器受累率(73.5％vs61.9％)，肺損害(28.1％vs43.4％)和肺出血(9.5％vs25.3％，P＜0.05)比例均低于ANCA陽性組。3.兩組隨訪時(shí)間相近，ANCA陰性組無一例死亡，而ANCA陽性組死亡14例(16.9％)。ANCA陰性組治療后腎功能恢復(fù)正常比例顯著高于ANCA陽性組(42.9％vs19.36％)，進(jìn)入終末期腎衰比例ANCA陰性組低于ANCA陽性組(28.5％vs41％，P＞0.05)

5、。 結(jié)論：ANCA陰性SVV在臨床表現(xiàn)、腎臟病理及預(yù)后方面與ANCA陽性SVV存在一定差異，造成這種差異的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。 研究二:微型多血管炎(MPA)伴腎損害患者的預(yù)后分析目的：分析微型多血管炎(MPA)伴有腎損害患者的人腎存活率及影響存活率的因素。方法：經(jīng)臨床和腎活檢明確診斷為MPA的患者60例(男34例，女26例，年齡49±13.5歲)，病程1-144月(中位28月)，41例(68.3％)血清抗中性粒細(xì)胞胞漿

6、抗體(ANCA)陽性，SCr481.23±289.71(123-1272umol/L)，27例(45％)需透析治療。所有患者行腎活檢，對腎組織病理活動(dòng)指數(shù)(AI)和慢性指數(shù)(CI)進(jìn)行半定量積分。分析人腎存活率及影響人腎存活率的因素。 結(jié)果：①人存活：在隨訪1-155月(中位12月)間，共13例(21.7％)死亡，10例于確診后一年內(nèi)(3.6±2.2月)死亡，死因?yàn)榉纬鲅?4例)、感染(3例)、尿毒癥(2例)和心衰(1例)。1年

7、3年存活率分別為76.8％和71.1％。ANCA陽性組存活率顯著低于ANCA陰性組(1年存活率67.6％vs100％，P=0.0009)。年齡≥50歲、入院即需透析治療是一年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。②腎存活：45例接受強(qiáng)化免疫抑制治療(激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺)71.2％獲得緩解或部分緩解，27例入院即需透析者12例進(jìn)入終末期腎衰(ESRF)需維持性透析治療。隨訪期內(nèi)22例(36.7％)進(jìn)入ESRF，1年和3年腎存活率66.8％、58.5％。嚴(yán)重腎衰

8、需透析治療、未強(qiáng)化免疫抑制治療、腎組織AI≤6和CI≥5組腎存活率顯著降低(P均＜0.01)。肺出血、入院即需透析和未接受免疫抑制治療是1年內(nèi)ESRF的高危因素。腎活檢時(shí)CI≥5、隨訪1年時(shí)SCr≥3mg/dl和隨訪期間復(fù)發(fā)是存活1年以上患者ESRF的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：MPA近期死亡主要原因?yàn)榉纬鲅透腥?，與ANCA陽性、嚴(yán)重腎衰相關(guān)；腎存活率低，與診斷時(shí)即有嚴(yán)重腎衰、腎組織慢性化病變重、未積極免疫抑制治療和血管炎復(fù)發(fā)相關(guān)。對有

9、嚴(yán)重腎衰的MPA患者應(yīng)采取積極治療措施、降低血管炎復(fù)發(fā)，才能提高遠(yuǎn)期人腎存活率。 研究三:霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療ANCA相關(guān)血管炎的療效比較目的：對照比較霉酚酸酯(MMF)與間斷環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊療法治療ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)的療效和副反應(yīng)。 方法：35例活動(dòng)性AAV伴腎臟損害患者，男性15例，女性20例，年齡18～71歲(平均49.1±12.2歲)，SCr≤500umol/L，腎活檢為寡免疫復(fù)合物性節(jié)段

10、壞死性腎炎伴新月體形成。35例患者分為兩組，其中激素聯(lián)合MMF組18例(MMF組)，CTX組17例(CTX組)。兩組患者基礎(chǔ)病情無差異，均以甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊后服MMF(1.5～2g/d)或間斷CTX(0.75-1.0g/m2/BSA每1次×6次)靜脈沖擊治療。緩解后采用雷公藤多甙維持治療。血管炎活動(dòng)性采用BVAS評分，慢性損傷采用VDI評分。比較兩組緩解率、腎功能變化、副反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果：①M(fèi)MF組治療時(shí)間6～24

11、月，2例治療6月后失訪，其余隨訪12-60月(平均29.7±16.8月)，CTX組4例失訪，其余隨訪12-63月(平均28.5±14.6月)②MMF組總緩解率高于CTX(94.4％vs76.9％)，其中3m、6m、12m緩解率分別為50％vs15.4％(p＜0.05=，77.8％vs61.5％和100％vs81.8％(p＞0.05)。③腎功能：隨訪末每組各有2例進(jìn)入ESRF，MMF組腎功能恢復(fù)正常比例高于CTX組(44.4％vs15.4

12、％)(P＜0.05)。12月后MMF組VDI評分顯著低于CTX組(p＜0.05=。④血清ANCA變化：治療12月后，動(dòng)態(tài)觀察了MMF組12例、CTX組5例ANCA陽性患者治療后血清ANCA變化，發(fā)現(xiàn)MMF組中5例(41.7％)轉(zhuǎn)陰，6例(50％)滴度下降，1例無變化。CTX組中1例轉(zhuǎn)陰(20％)，2例(40％)滴度下降，2例無變化。⑤復(fù)發(fā)：MMF組2例復(fù)發(fā)(11.8％)，CTX組3例復(fù)發(fā)(30％).⑥死亡和副反應(yīng)：MMF組并發(fā)肺炎和帶狀