經(jīng)縱裂入路的內(nèi)鏡解剖與顯微解剖學研究.pdf

1、目的：通過對經(jīng)血管灌注處理的尸頭標本，模擬不同縱裂入路進行操作，并在顯微鏡及內(nèi)鏡下對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如鞍區(qū)、腦室系統(tǒng)以及松果體區(qū)進行全程觀察，描述不同縱裂入路下各結(jié)構(gòu)的顯露特點，確定相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)標志。進行鞍區(qū)、腦室系統(tǒng)及松果體區(qū)的顯微解剖學及內(nèi)鏡解剖學研究，為臨床手術(shù)提供解剖學參考。
　　 方法：本組選用福爾馬林固定成人尸頭標本8具，使用70％酒精浸泡一周后，暴露雙側(cè)頸總動脈、椎動脈，解剖長度以2-3cm為宜。用生理鹽水經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)

2、動脈和椎動脈加壓灌注，沖洗殘留在血管內(nèi)的血塊，然后經(jīng)頸內(nèi)動脈和椎動脈灌注紅乳膠。交替配合使用內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡全程模擬經(jīng)縱裂入路進行操作，觀察各入路的相關(guān)解剖學特點，確定解剖標志，并對內(nèi)鏡下與顯微鏡下分別經(jīng)不同縱裂入路至鞍區(qū)、腦室系統(tǒng)及松果體區(qū)的顯露范圍及差異進行研究。
　　 結(jié)果：
　　 1.經(jīng)前額縱裂入路：在手術(shù)顯微鏡下可見雙側(cè)視神經(jīng)，視交叉、前交通動脈復合體、大腦前動脈、垂體柄、鞍隔、垂體上動脈及其分支等結(jié)構(gòu)。操作中

3、使用內(nèi)鏡窺視顯微鏡下不能直視的視交叉背側(cè)部分、垂體柄的全程及腳間窩區(qū)等重要解剖結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)第II間隙可看到動眼神經(jīng)、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦后動脈及其穿動脈，甚至滑車神經(jīng)和小腦上動脈。在第I間隙中神經(jīng)內(nèi)鏡通過垂體柄的一側(cè)進入可觀察到后床突、后交通動脈、脈絡膜前動脈、基底動脈分叉、大腦后動脈、動眼神經(jīng)、小腦上動脈及其穿動脈。打開終板后使用神經(jīng)內(nèi)鏡進入到第三腦室，從視隱窩一直看到僵聯(lián)合，這是顯微鏡無法顯露的。尤其在對第三腦室內(nèi)部的

4、細微結(jié)構(gòu)及穿支小血管的顯露方面，內(nèi)鏡有著很大的優(yōu)勢。
　　 2.經(jīng)中縱裂入路
　　 2.1經(jīng)胼胝體-穹窿間入路：顯微鏡下經(jīng)穹窿間入路是經(jīng)穹窿體部分開兩側(cè)穹窿打開三腦室頂進入三腦室，從正前上方觀察三腦室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可看到前連合、終板、視上隱窩、漏斗隱窩和灰結(jié)節(jié)以及中腦導水管上口，對于松果體等三腦室的后壁結(jié)構(gòu)在顯微鏡下則無法看到。而內(nèi)鏡不僅可以充分顯露第三腦室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而且對腦室內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷較小，此外可以有效保護穹窿，前聯(lián)

5、合及海馬等重要結(jié)構(gòu)。我們選擇以冠矢點為標志點，作為分開縱裂的后界，可以使運動區(qū)損傷的幾率降低，并且避免損傷引流到上矢狀竇的粗大靜脈。骨瓣打開后半球間的分離范圍前后只需要3-4cm的空間即可，在該范圍內(nèi)行兩個半球間的分離，既可以降低使運動區(qū)、穹窿及前連合受到損傷的風險，又能夠獲得一個較好的操作視野。注意，應嚴格沿中線方向切開胼胝體，可以避免損傷發(fā)自胼周動脈的小穿通支。
　　 2.2經(jīng)胼胝體經(jīng)側(cè)腦室經(jīng)室間孔入路：使用內(nèi)鏡經(jīng)胼胝體到達

6、側(cè)腦室后觀察到的范圍與顯微鏡相比明顯要大，可顯示側(cè)腦室額角、體部、枕角及腦室壁上的結(jié)構(gòu)特征。實驗中，我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)室間孔入路的手術(shù)通道狹小，顯微鏡無法通過室間孔觀察三腦室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。即使擴大室間孔，對三腦室的顯露也無明顯增加。而內(nèi)鏡則可以通過室間孔進入到第三腦室進行全景似的觀察。應注意的是當室間孔較小導致內(nèi)鏡通過困難時，通常采用切斷一側(cè)穹窿柱的方法置入內(nèi)鏡。經(jīng)室間孔入路作為一個獨立的手術(shù)入路對第三腦室病變的臨床應用價值有限，但室間孔作為一個

7、從側(cè)腦室入第三腦室的自然通道，在運用經(jīng)穹窿間至第三腦室入路時作為一個輔助術(shù)式，其臨床價值不容忽視。
　　 3.后縱裂經(jīng)胼胝體入路：該入路在顯微鏡下，可見胼胝體池及四疊體池，Galen靜脈（大腦大靜脈）及其分支。切開胼胝體壓部即暴露胼胝體壓部下方的大腦內(nèi)靜脈及其下方的松果體。此外，兩側(cè)還可顯露上、下丘，小腦蚓部位于下方。內(nèi)鏡置入三腦室頂部，可清晰觀察三腦室頂?shù)拿}絡叢及其間深部粗大的大腦內(nèi)靜脈，沿大腦內(nèi)靜脈向后追蹤分離，直至Gale

8、n靜脈（大腦大靜脈），松果體在Galen靜脈的下方，還可顯露上、下丘，右側(cè)基底靜脈，雙側(cè)大腦后動脈P2段等結(jié)構(gòu)。通過操作中隨時調(diào)整內(nèi)鏡的角度，可以清晰地窺視到三腦室前壁的漏斗隱窩和視交叉隱窩，此外，還可看到前聯(lián)合、視交叉、穹窿柱、丘腦、乳頭體、后聯(lián)合、松果體、中腦等結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)是在顯微鏡下所無法顯露的。操作過程中我們體會，進入縱裂前，在對一側(cè)大腦半球進行牽拉時，大腦內(nèi)側(cè)面時的中央溝靜脈切勿損傷，否則將導致永久性偏癱。此外，對靠近中央溝