肝部分切除術(shù)對炎癥因子的影響及烏司他丁干預(yù)效果的臨床研究.pdf

1、第一部分、健康供肝者與肝癌患者在肝部分切除術(shù)中炎癥因子變化的比較
　　 背景：
　　 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝細胞和/或膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤，我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細胞性肝癌(91.5％)。肝癌是世界上最常見、最致命的惡性腫瘤之一。早在1997年衛(wèi)生部資料統(tǒng)計顯示我國癌癥性殺手在城市中肺癌排名第一，在農(nóng)村中胃癌排第一，而原發(fā)性肝癌則在我國排第二位。2008年

2、國際癌癥研究機構(gòu)調(diào)查全球常見的27種癌癥發(fā)病率和死亡率中，肝癌在男性排名第5，在女性排名第7，并且肝癌成為全球癌癥死亡中第三個最常見的原因，主要集中在發(fā)展中國家。隨著肝癌的發(fā)病率和死亡率日益增加，目前對肝癌的關(guān)注成為國內(nèi)外熱點之一。根據(jù)BCLC(the Barcelona ClinicLiver Cancer)分期系統(tǒng)，將肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)分為4期，早期(A)是指能夠接受外科切除術(shù)、肝移

3、植或經(jīng)皮治療的無癥狀患者;中期(B)期是指無癥狀的多結(jié)節(jié)性HCC患者;晚期(C)是指有或無血管浸潤或肝外轉(zhuǎn)移有癥狀的患者，B、C級可采取估息治療;終末期患者(D)是指僅能接受對癥治療而預(yù)后極差的患者。提高原發(fā)性肝癌療效的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療并根據(jù)不同病情進行綜合治療;而目前首選的、最有效的治療方法仍然是早期施行手術(shù)。外科手術(shù)切除雖然是治療早期HCC最重要、最有效的手段，但對于早期患者和終末期患者而言肝移植成為其主要的治愈手段，然而肝

4、移植的開展受到一定的限制，主要是供體肝短缺和肝移植的器官排斥反應(yīng)。而親屬間活體肝移植（living related donor liver transplantation，LRLT）為終末期患者提供了一種新的治療形式，然而LRLT術(shù)中人們最為關(guān)注的還是活體肝移植術(shù)中供體的生命安全。肝部分切除術(shù)屬于上腹部手術(shù)，對患者而言具有一定的應(yīng)激反應(yīng)，目前有肝臟疾病的肝切除術(shù)患者其術(shù)后相關(guān)的發(fā)病率和死亡率仍然比較高，而肝臟在保持宿主體內(nèi)防御機制平衡中

5、發(fā)揮了重要作用，因此成功地適應(yīng)手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)對患者的預(yù)后乃至生存至關(guān)重要。
　　 應(yīng)激反應(yīng)(stress response)是機體在創(chuàng)傷、失血、缺氧、疼痛、急性感染和手術(shù)麻醉等內(nèi)外環(huán)境的傷害性刺激下興奮交感神經(jīng)、增強垂體-腎上腺皮質(zhì)功能從而引起機體各種功能和代謝變化;應(yīng)激反應(yīng)屬生理現(xiàn)象，是機體對外界刺激的非特異性防御，如果刺激強烈且持續(xù)時間長則會對機體造成一定程度的損傷繼而出現(xiàn)一系列的病理癥狀，這種過度應(yīng)激反應(yīng)即為病理現(xiàn)象如

6、創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)一方面通過致炎因子直接損傷血管內(nèi)皮，另一方面主要是通過一系列炎癥介質(zhì)來實現(xiàn);多數(shù)炎癥介質(zhì)通過與靶細胞結(jié)合發(fā)揮活性，炎癥介質(zhì)作用于細胞后可進一步引起靶細胞釋放次級炎癥介質(zhì)從而放大或抵消初級炎癥介質(zhì)的作用。不管機體遭受何種刺激，宿主對炎癥反應(yīng)的總體特征非常相似，然而不同的損傷涉及不同類型的細胞，導致不同炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放從而引起系統(tǒng)性和局部性損傷。通常術(shù)中的炎癥反應(yīng)與細胞因子的釋放有關(guān)，細胞因子的作用又進一步加強

7、了手術(shù)以及術(shù)中缺血再灌注損傷，如此惡性循環(huán)終將導致肝臟損傷而增加手術(shù)后臨床相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。
　　 目的：
　　 通過前瞻、隨機和對照性臨床試驗觀察肝部分切除術(shù)中和術(shù)后各時間點炎癥因子水平的變化，比較健康供肝者和肝癌患者實施肝部分切除術(shù)時炎癥反應(yīng)的情況，探討健康供肝者和肝癌患者適應(yīng)肝部分切除術(shù)中炎癥反應(yīng)的能力。
　　 資料和方法：運用前瞻、隨機、對照的方法，納入ASA體格情況分級為Ⅰ-Ⅱ級行肝部分切除術(shù)

8、的患者12例，其中6例為親屬活體肝移植術(shù)供肝者（A組），另外6例為原發(fā)性肝細胞癌患者擬施肝癌切除術(shù)者（B組）。抽取患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6h和術(shù)后24h中心靜脈血，分離血清后用LiquiChip液相蛋白芯片系統(tǒng)檢測血清細胞因子白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α(tumor necros

9、is factor-α，TNF-α)水平。組間同一時間點血流動力學指標和血清炎癥因子水平的比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點血清炎癥因子水平的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果：
　　 組間比較顯示，兩組術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）;兩組間除IL-6、IL-10和術(shù)后24h IL-8存在差異外，同一時間的IL-8和TNF

10、-α水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組術(shù)畢和術(shù)后24h IL-6水平和術(shù)后24h IL-8水平明顯低于B組(P＜0.01)，然而A組術(shù)畢和術(shù)后6h IL-10水平高于B組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。組內(nèi)比較顯示，術(shù)后各時間點IL-6水平均高于術(shù)前時間點，B組術(shù)后24h達峰值，而A組術(shù)畢達峰值之后呈下降趨勢;術(shù)后各時間點IL-8在A組術(shù)畢達到峰值，然后呈下降趨勢，而B組在術(shù)畢和術(shù)后24h達峰值，且以術(shù)后24h為最高值;

11、兩組IL-10在術(shù)畢均達到最高值，然后呈下降趨勢;兩組組內(nèi)各時間點之間TNF-α的水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。
　　 結(jié)論：
　　 本試驗采用liquichip液相蛋白芯片技術(shù)對肝部分切除術(shù)患者的血清炎癥因子進行檢測，結(jié)果表明肝部分切除術(shù)中存在明顯的炎癥反應(yīng)，而且肝癌患者的炎癥反應(yīng)強于健康供肝者，因此我們認為健康供肝者與肝癌患者相比能更好地適應(yīng)肝部分切除術(shù)中的炎癥反應(yīng)。
　　 第二部分、烏司他丁對肝細

12、胞癌切除術(shù)患者炎癥因子影響的臨床研究
　　 背景：前期的臨床試驗證實，肝部分切除術(shù)中存在炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)會產(chǎn)生大量細胞因子，而細胞因子網(wǎng)的激活在宿主應(yīng)答機制中起著非常重要的作用和意義。細胞因子是由全身性免疫細胞或在損傷局部由各類細胞產(chǎn)生的多肽或糖蛋白，通過與特異性受體結(jié)合激活細胞內(nèi)信號通路調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，并通過這種機制影響免疫細胞的激活、分化、增殖和存活;這些炎癥介質(zhì)在創(chuàng)傷和感染引起的直接炎癥反應(yīng)中是必不可少的，它可以調(diào)節(jié)其它細

13、胞因子的產(chǎn)生與活化，且不同的細胞因子生物活性可以疊加從而產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)，主要表現(xiàn)為兩種效應(yīng)，一是炎癥的擴大引起促炎因子過度釋放導致終末器官損傷而引起器官衰竭（multiple organ failure，MOF）甚至晚期死亡，二是炎癥的減輕從而使機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)達到平衡。然而不管機體遭受何種刺激，宿主對炎癥反應(yīng)的總體特征非常相似，不同的損傷涉及不同類型的細胞，導致不同炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放從而引起全身性和局部性損傷。
　　 在手

14、術(shù)等創(chuàng)傷即刻機體的炎癥反應(yīng)就開始了，創(chuàng)傷引起巨噬細胞活化、炎癥因子產(chǎn)生以及微循環(huán)中內(nèi)皮細胞的活化和毛細血管滲出等，而這個過程又通過缺血、缺氧以及壞死組織的存在等加重炎癥反應(yīng)，其中僅出血就可能是一個非常重要的刺激因素。肝臟部分切除術(shù)中出血以及缺血/再灌注損傷和軟組織的損傷可以激活巨噬細胞的產(chǎn)生并引起炎癥因子的釋放，而不同炎癥因子之間相互作用觸發(fā)炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)從而加重缺血和組織的損傷引起剩余肝細胞的壞死，如此惡性循環(huán)最終將觸發(fā)過度急性炎

15、癥反應(yīng)而導致臨床上肝臟手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如肝臟衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)甚至是多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，嚴重影響患者的預(yù)后。因此我們應(yīng)盡早采取措施阻斷過度炎癥反應(yīng)，從而減少后期可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。
　　 烏司他?。║linastatin, UTI）是從人尿中分離純化的廣譜蛋白酶抑制劑，基于其

16、能抑制各種蛋白水解酶及炎癥細胞因子釋放和穩(wěn)定溶酶體膜的作用而被廣泛應(yīng)用于動物和臨床研究各類炎癥性疾病如急性胰腺炎、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)等器官損傷的預(yù)防和治療。烏司他丁除了通過抑制炎性蛋白酶發(fā)揮抗炎作用外，能通過抑制促炎因子的產(chǎn)生、中性粒細胞浸潤以及由其激活的蛋白酶的產(chǎn)生和釋放，還能使中性粒細胞分泌的細胞外蛋白酶鈍化從而保護中性粒細胞介導的內(nèi)皮細胞

17、的損傷放來發(fā)揮抗炎作用。烏司他丁在臨床上主要用于急性胰腺炎的治療，也用于改善休克時的循環(huán)狀態(tài)，然而臨床上關(guān)于烏司他丁對保護肝臟手術(shù)損傷以及肝臟缺血再灌注損傷的相關(guān)報導較少，而且對肝臟保護作用的具體機制還未明確闡述。烏司他丁對肝臟圍術(shù)期的抗炎作用機制集中表現(xiàn)在肝切除術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用烏司他丁可以抑制促炎因子的表達，但是臨床上很少有研究關(guān)注抗炎因子在肝部分切除術(shù)的表達及作用。因此，本試驗旨在通過運用烏司他丁后檢測肝部分切除術(shù)中及術(shù)后各時間點血清

18、主要的促炎因子和抗炎因子水平的表達來探討烏司他丁對肝癌切除術(shù)患者的抗炎效應(yīng)。
　　 目的：
　　 本試驗通過前瞻、隨機和對照性臨床研究觀察烏司他丁在肝癌切除術(shù)中、術(shù)后不同時間點多種血清炎癥因子水平的變化，探討烏司他丁對肝癌切除術(shù)患者的抗炎效應(yīng)。
　　 資料和方法：運用前瞻、隨機和對照的方法，經(jīng)南方醫(yī)院倫理委員會批準并獲得患者書面知情同意書后，將ASA體格情況分級為Ⅰ-Ⅱ級行肝細胞癌切除術(shù)的40例患者隨機分為烏司他

19、丁組和生理鹽水組，分別于切皮即刻20min內(nèi)經(jīng)外周靜脈持續(xù)恒速泵入輸注劑量為1萬單位·kg-1的烏司他丁生理鹽水溶液20ml或等量的生理鹽水。監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)以及中心靜脈壓(CVP)，并分別于術(shù)前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6h(T3)、術(shù)后24h(T4)抽取中心靜脈血，分離血清后于-80℃冰箱凍存。統(tǒng)一采用LiquiChip液相蛋白芯片系統(tǒng)檢測血清細胞因子白細胞介素6(IL-6)、白細胞

20、介素8(IL-8)、白細胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度。組間同一時間點血流動力學指標和血清炎癥因子水平的比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點血清炎癥因子水平的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果：
　　 兩組患者術(shù)前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后各時間點IL-6、IL-8、IL-10的水平與

21、術(shù)前相比顯著增加（P＜0.05）。兩組術(shù)后各時間點烏司他丁組IL-6的水平低于生理鹽水組（P＜0.05），IL-10水平高于生理鹽水組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義;兩組IL-8的水平差異無統(tǒng)計學意義。TNF-α的水平在組內(nèi)和組間各時間點差異均無統(tǒng)計學意(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 肝癌切除術(shù)中使用烏司他丁可以通過抑制促炎因子的產(chǎn)生同時促進抗炎因子的釋放減輕手術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)，對患者的預(yù)后可能產(chǎn)生一定的