我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模擬與政策干預研究.pdf

1、據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至2007年底，我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達到39876個，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)已經(jīng)初步建立。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平不高，農(nóng)村人群就醫(yī)流向趨高的問題一直備受關(guān)注，衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)城鄉(xiāng)失衡不僅加快了醫(yī)療費用的上漲，同時也扭曲了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)行為，使農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能難以發(fā)揮。因此需要對農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為不合理的形成機制進行研究，找出影響因素，提出解決問題的政策建議。

2、 本研究的課題來源為國家自然科學基金重點項目“基于人群健康的醫(yī)學服務(wù)管理研究”(項目批準號：70333002)，國家自然科學基金面上項目“基于Multi-Agent的新農(nóng)合福利性建模與實施策略研究”(項目批準號：70873130)和上海市學科帶頭人基金項目“二級結(jié)構(gòu)下醫(yī)療衛(wèi)生復雜適應(yīng)系統(tǒng)建模及其行為研究”(項目批準號：07XD14040)。 本研究借鑒農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(RHDS)結(jié)構(gòu)，聚焦我國農(nóng)村群就醫(yī)流向不合理、系統(tǒng)

3、功能低效、政府投入量不足及人群健康水平不高等焦點問題，依據(jù)衛(wèi)生政策與管理、復雜系統(tǒng)科學等理論，綜合采用衛(wèi)生服務(wù)研究、統(tǒng)計分析、復雜適應(yīng)系統(tǒng)理論及系統(tǒng)動力學(SD)建模等方法，以農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為為研究對象，遵循“循證政策”研究的指導思想，提出人群就醫(yī)流向不僅取決于衛(wèi)生資源導向，而且與系統(tǒng)內(nèi)部主體行為密切相關(guān)。在對我國農(nóng)村人群就醫(yī)行為進行描述性研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，進行復雜行為模擬研究和政策干預實驗，揭示和討論我

4、國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為規(guī)律，獲得其政策解決方案，提出相關(guān)政策建議。 研究資料來源包括課題組前期調(diào)研資料、1998年和2003年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告、2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果、2000-2008年國家統(tǒng)計年鑒與公報資料、2000-2008年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國衛(wèi)生資源》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》、《國外醫(yī)學》、《解放軍醫(yī)院管理雜志》及《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》等10余種雜志相關(guān)

5、資料以及國家有關(guān)RHDS的文件資料等。 研究方法：本研究在對我國農(nóng)村人群就醫(yī)現(xiàn)況進行定性研究基礎(chǔ)上，系統(tǒng)診斷RHDS存在的有關(guān)人群就醫(yī)行為的結(jié)構(gòu)性問題；應(yīng)用CAS理論扣系統(tǒng)分析方法構(gòu)建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型；運用主體分析、系統(tǒng)回路分析構(gòu)建了我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為邏輯模型；在SD模型體系基礎(chǔ)上引入主體行為變量，構(gòu)建我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型；將模型分別在Vensim和SWARM軟件平臺上進行行為模擬和政策干預實驗，

6、找出干預政策的關(guān)鍵節(jié)點，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議。 主要研究結(jié)果： 定性邏輯分析結(jié)果：農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型的內(nèi)部主體由政府、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村人群三類主體組成。各行為主體按照良好的系統(tǒng)規(guī)制形成統(tǒng)一體，共同促進農(nóng)村人群健康水平的提高。通過概念模型的建立，將現(xiàn)實中的RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)按主體就醫(yī)行為關(guān)聯(lián)進行了抽象與簡化，有利于對整個RHDS進行系統(tǒng)思考，對進一步研究農(nóng)村人群就醫(yī)行為的特征改變奠定

7、了基礎(chǔ)。根據(jù)邏輯模型，需方主體(農(nóng)村人群)是模型核心，推動系統(tǒng)不斷發(fā)展變化并受供方主體、政府和外部環(huán)境因素的交互影響；供方主要受政府調(diào)控作用影響，構(gòu)成系統(tǒng)的外圍；政府通過政策和價格的杠桿作用來影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給和利用，并最終反饋為農(nóng)村人群健康水平。通過適當?shù)恼吒深A，可以實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源配置和農(nóng)村人群就醫(yī)流向的優(yōu)化，提高農(nóng)村人群將康水平。 現(xiàn)況分析結(jié)果：目前我國RHDS存在著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求日益增大、農(nóng)村人群不合理就醫(yī)行為沒

8、有得到根本扭轉(zhuǎn)、衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)差距導致就醫(yī)趨高等突出的現(xiàn)實問題。2003年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用具有合理引導作用，在一定程度上抑制了農(nóng)村人群就醫(yī)趨高性。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量萎縮明顯，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進一步拉大，導致農(nóng)村人群的就醫(yī)水平受到制約，且與貧困程度呈正相關(guān)，衛(wèi)生服務(wù)潛在需求不斷增大，增量衛(wèi)生服務(wù)更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。人群就醫(yī)行為影響因素分析表明，農(nóng)村人群就醫(yī)選擇的差異行為受疾病特征影響明顯，農(nóng)村衛(wèi)生服

9、務(wù)利用中的兩極化趨勢明顯，且時間可及性代表農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的主要部分。 行為模型分析結(jié)果：在對RHDS現(xiàn)實情況的充分分析的基礎(chǔ)上，進行農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型結(jié)構(gòu)方面的假設(shè)，把我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型劃分為門診就醫(yī)子系統(tǒng)和住院就醫(yī)子系統(tǒng)；確定模型的觀測指標為農(nóng)村人群的衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化率和各級別衛(wèi)生機構(gòu)的就診比率，并將RHDS衛(wèi)生服務(wù)利用情況和資源結(jié)構(gòu)變化情況作為輔助觀測指標，并根據(jù)文獻歸納和專家咨詢，篩選政策干預指標。在此

10、基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型和邏輯模型建立CAS行為模型，確定模型主要變量和與函數(shù)關(guān)系。 模擬與干預實驗結(jié)果：模擬結(jié)果顯示，在現(xiàn)有系統(tǒng)缺乏有效運行規(guī)制的前提下，門診病人和住院病人選擇縣級醫(yī)院的比例始終維持在較高水平，對衛(wèi)生院醫(yī)療資源的利用相對不足并趨于萎縮；住院病人就醫(yī)選擇模擬結(jié)果相對穩(wěn)定；縣級醫(yī)院與衛(wèi)生院的資源差距不斷拉大。政策干預實驗結(jié)果表明，農(nóng)村人群就醫(yī)行為可以籍由價格控制、投入規(guī)模等指標進行干預，且組合政策效

11、果更為明顯；門診病人自我治療的價格彈性較大，住院病人自我治療的價格彈性較小，門診醫(yī)療服務(wù)的高彈性與住院價格的低彈性提示政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制重點應(yīng)在住院價格上，對于門診常見病的治療應(yīng)當實行價格放開，鼓勵通過醫(yī)療服務(wù)市場手段實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的合理流動與配置，促進RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的重塑。 優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議：在宏觀HDS呈現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的“漏斗”型分布、農(nóng)村衛(wèi)生資源的差異性覆蓋和“倒三角”結(jié)構(gòu)的前提下，農(nóng)村人群就醫(yī)

12、現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為基本醫(yī)療服務(wù)利用不足，趨高就醫(yī)現(xiàn)象嚴重，疾病經(jīng)濟負擔制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用水平．因此，政府只有加大農(nóng)村衛(wèi)生投入，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善RHDS補償機制，抑制衛(wèi)生機構(gòu)的趨利行為，并結(jié)合市場機制和政府調(diào)控，優(yōu)化農(nóng)村人群的就醫(yī)流向，才能使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)揮其應(yīng)有作用。 本研究聚焦我國農(nóng)村人群就醫(yī)流向不合理、人群健康水平不高、政府投入量不足及RHDS資源結(jié)構(gòu)不合理等問題，從供給和需求兩個方面著手，以系統(tǒng)內(nèi)部主體行為

13、特征為重點，對我國農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為進行了較為全面的、系統(tǒng)的理論研究，結(jié)合復雜適應(yīng)系統(tǒng)建模方法和系統(tǒng)動力學模型體系，通過對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、主體行為、外部環(huán)境等的模擬研究，獲得農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為特征，實現(xiàn)RHDS領(lǐng)域的人群就醫(yī)行為模擬，為農(nóng)村衛(wèi)生政策研究提供了量化分析模擬工具。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(RHDS)是一個極其復雜的系統(tǒng)，受許多因素的影響，如經(jīng)濟、社會環(huán)境等。農(nóng)村人群就醫(yī)行為是RHDS內(nèi)部主體相互影響、相互關(guān)聯(lián)、共同演化的

14、結(jié)果，是RHDS系統(tǒng)特征的重要組成部分。本研究是復雜適應(yīng)系統(tǒng)理論和系統(tǒng)動力學理論在農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域的一次嘗試，由于RHDS具有動態(tài)復雜反饋系統(tǒng)的特點，加上人群行為的影響因素多，相互之間關(guān)系復雜，構(gòu)建農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，涉及大量數(shù)據(jù)，運算大量方程，工作量巨大。目前實現(xiàn)的行為模擬和政策干預只是在RHDS主要結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系建立的基礎(chǔ)上完成的，模型有待于進一步細化，邏輯關(guān)系和函數(shù)關(guān)系有待于不斷修補，人群主體的行為特征有待于進一步完善。下一步需