我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系研究——制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行結(jié)果和交易費(fèi)用.pdf

1、研究背景:
　　 自20世紀(jì)70年代始，WHO基本藥物政策為基本藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)提供了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是基本藥物可及性、質(zhì)量保證和合理用藥一直是全球性問(wèn)題。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)藥品供應(yīng)歷經(jīng)縣或市招標(biāo)采購(gòu)、藥品供應(yīng)網(wǎng)和監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)，但是基本藥物不可及、藥品質(zhì)量隱患和不合理用藥等問(wèn)題一直未得到有效解決。為此，我國(guó)自2009年啟動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)，目標(biāo)是保證基本藥物的可獲得、可負(fù)擔(dān)、質(zhì)量保證和合理用藥。安徽省和山東省分

2、別于2009年12月和2010年3月啟動(dòng)該項(xiàng)工作，實(shí)行了零差價(jià)銷售、集中招標(biāo)采購(gòu)、政府補(bǔ)助、藥品使用等一系列政策，產(chǎn)生了一定效果，也出現(xiàn)了很多非預(yù)期結(jié)果。
　　 目前基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排、協(xié)調(diào)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、運(yùn)行結(jié)果四個(gè)方面研究主要以政策、機(jī)構(gòu)等為研究對(duì)象，圍繞公共政策理論、WHO調(diào)查方法和研究框架來(lái)開(kāi)展?，F(xiàn)有研究尚缺少對(duì)基本藥物供應(yīng)保障體系基本理論和邏輯框架的剖析、未發(fā)現(xiàn)對(duì)該體系交易費(fèi)用的研究，而制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的交易費(fèi)用

3、理論以交易為研究對(duì)象，可以將上述四個(gè)方面的研究整合為一個(gè)分析框架，從而提高理論的解釋能力。因此，本論文將基于交易費(fèi)用理論，從人性假設(shè)和行為邏輯出發(fā)，將基本藥物供應(yīng)保障體系交易關(guān)系整合為交易環(huán)節(jié)、路徑、機(jī)制，建立解釋該體系的制度分析新框架，并且通過(guò)交易費(fèi)用測(cè)算進(jìn)行實(shí)證研究，檢驗(yàn)和完善分析框架的內(nèi)在邏輯。
　　 因此本研究提出以下三個(gè)研究問(wèn)題:
　　 (1)基本藥物供應(yīng)保障體系預(yù)期通過(guò)怎樣的制度安排達(dá)到怎樣的政策目標(biāo)？

4、>　　 (2)基本藥物供應(yīng)保障體系實(shí)際運(yùn)行結(jié)果是怎樣的，和預(yù)期的制度設(shè)計(jì)有什么差距？
　　 (3)基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用是如何導(dǎo)致非預(yù)期結(jié)果出現(xiàn)的？
　　 研究目的:
　　 本論文的總目標(biāo)是通過(guò)理論研究和實(shí)證分析，探討我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的制度安排是如何通過(guò)協(xié)調(diào)、激勵(lì)機(jī)制改變交易費(fèi)用，進(jìn)而影響利益相關(guān)者的行為和政策運(yùn)行結(jié)果，最終為該體系形成良好的制度安排提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。具體目標(biāo)是:構(gòu)

5、建我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系制度設(shè)計(jì)、交易費(fèi)用和運(yùn)行結(jié)果的分析框架;揭示樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的制度設(shè)計(jì)特點(diǎn);分析現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)下基本藥物供應(yīng)保障體系運(yùn)行結(jié)果;模擬測(cè)算基本藥物供應(yīng)保障體系交易費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)，探索制度設(shè)計(jì)與實(shí)際運(yùn)行結(jié)果產(chǎn)生差距的原因及路徑;提出完善基本藥物供應(yīng)保障體系的政策建議。
　　 研究方法:
　　 本研究主要采用二手資料和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證假設(shè)。二手資料主要包括:國(guó)家和樣本地區(qū)基本藥物相關(guān)政

6、策文件以及研究文獻(xiàn)，中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒(2011)、山東省統(tǒng)計(jì)年鑒(2011)、中國(guó)醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)年報(bào)(2009)、山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)數(shù)據(jù)(2011.05.01-10.31)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)運(yùn)行情況數(shù)據(jù)(2009-2010)等。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采用目的抽樣方法在安徽和山東兩省收集定量、定性數(shù)據(jù)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、地域分布、基本藥物供應(yīng)保障體系的制度差異，從安徽省和山東省各抽取3個(gè)縣，按同樣原則前者每縣分別抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，后者每縣抽取3

7、個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定量數(shù)據(jù)主要包括被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)報(bào)表、藥品入庫(kù)單與庫(kù)存、改革前后基本藥物價(jià)格調(diào)查（安徽和山東省分別隨機(jī)抽取154、166個(gè)樣本）、改革前后處方抽查（安徽和山東省分別隨機(jī)抽取2098、1832張）、患者調(diào)查（安徽和山東分別調(diào)查72、117人）等。定性數(shù)據(jù)主要包括焦點(diǎn)小組討論和關(guān)鍵人物訪談，前者包括3家藥品生產(chǎn)企業(yè)、7家藥品配送企業(yè)的討論;后者包括對(duì)兩省省衛(wèi)生廳、省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心、縣衛(wèi)生局行政管理人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

8、院院長(zhǎng)、醫(yī)生、藥劑科主任等關(guān)鍵人物共58人訪談。
　　 本論文分析過(guò)程由三部分組成。
　　 第一部分是對(duì)樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排和制度設(shè)計(jì)的歸納和總結(jié)，資料主要來(lái)自政策文件分析、研究性文獻(xiàn)、安徽和山東兩省和樣本縣衛(wèi)生行政管理人員的關(guān)鍵人物訪談。
　　 第二部分是分析樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的預(yù)期結(jié)果和非預(yù)期結(jié)果，資料來(lái)源主要是安徽和山東兩省現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　 第三部分是以山東省數(shù)據(jù)模擬測(cè)

9、算和分析基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用，通過(guò)定性資料來(lái)識(shí)別各交易環(huán)節(jié)中的交易活動(dòng)及其功能，并根據(jù)交易費(fèi)用理論對(duì)交易活動(dòng)進(jìn)行歸類，形成交易費(fèi)用測(cè)算的初步框架。按此框架，將山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)數(shù)據(jù)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行情況數(shù)據(jù)、中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒(2011)和山東省統(tǒng)計(jì)年鑒(2011)相關(guān)人員年工資收入整合為交易費(fèi)用測(cè)算數(shù)據(jù)庫(kù)。然后結(jié)合相關(guān)訪談、焦點(diǎn)小組討論分析交易費(fèi)用對(duì)利益相關(guān)者行為、運(yùn)行結(jié)果所產(chǎn)生的影響。最終綜合制度分析框架、實(shí)

10、證分析得出制度安排與政策結(jié)果之間的邏輯路徑。
　　 主要研究結(jié)果:
　　 1.基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排與制度設(shè)計(jì)。該體系實(shí)質(zhì)上為政府主導(dǎo)下解決農(nóng)村藥品供應(yīng)體系購(gòu)藥渠道混亂、藥品品種短缺等問(wèn)題的層級(jí)制，其采用的主要方法是分解原體系存在的問(wèn)題為不同利益相關(guān)者的功能。具體制度設(shè)計(jì)如下:政府通過(guò)招標(biāo)來(lái)顯示患者的需求;政府通過(guò)組織藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等來(lái)實(shí)現(xiàn)供給;同時(shí)，政府通過(guò)控制激勵(lì)機(jī)制來(lái)保證基本藥物供應(yīng)保

11、障體系的個(gè)體利益與整體利益的兼容，最終提高大眾健康水平。
　　 2.基本藥物供應(yīng)保障體系的預(yù)期結(jié)果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品種可獲得基本得到解決，主要?dú)w因于單一貨源承諾、強(qiáng)制配備和使用基本藥物的相關(guān)政策。招標(biāo)環(huán)節(jié)國(guó)家基本藥物目錄安徽和山東兩省中標(biāo)比例分別為89.25％、91.21％，特殊渠道采購(gòu)的基本藥物未進(jìn)行招標(biāo);在配送環(huán)節(jié)跨市配送企業(yè)、市內(nèi)配送企業(yè)較好滿足了中標(biāo)基本藥物品種可獲得性。
　　

12、(2)可負(fù)擔(dān)性方面:患者負(fù)擔(dān)有所減輕，主要?dú)w因于招標(biāo)環(huán)節(jié)的最低價(jià)中標(biāo)、供應(yīng)鏈的強(qiáng)制使用和零差價(jià)政策。招標(biāo)環(huán)節(jié)安徽和山東省化學(xué)藥品和生物制品價(jià)格都集中在0-3元區(qū)間，構(gòu)成比分別為66.11％、65.22％;采購(gòu)環(huán)節(jié)，改革前安徽和山東基本藥物平均加成分別為101.89％、50.72％，改革后降為0，采購(gòu)價(jià)格下降幅度均值分別為25.12％、28.85％;使用環(huán)節(jié)次均處方費(fèi)用下降，患者反映負(fù)擔(dān)減輕的人員比例較大。
　　 (3)質(zhì)量保證方

13、面:樣品留樣備案和后續(xù)抽驗(yàn)監(jiān)管措施防止了假劣藥的出現(xiàn)。
　　 (4)合理用藥方面:基本藥物的平均使用率和通用名使用率均上升，其余合理用藥指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，主要?dú)w因于基本藥物的使用政策。
　　 3.基本藥物供應(yīng)保障體系的非預(yù)期結(jié)果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品規(guī)、及時(shí)可獲得性較差。招標(biāo)環(huán)節(jié)基本藥物每通用名中標(biāo)品規(guī)安徽和山東分別為3.13、2.24，小于政策規(guī)定的最大值6，限制了患者的需求;采購(gòu)環(huán)節(jié)安徽

14、和山東省國(guó)家基本藥物中標(biāo)品規(guī)配備率分別為26.49％、39.35％，山東省國(guó)家基本藥物中標(biāo)通用名配備率平均為56.43％;基本藥物的及時(shí)配送還難以達(dá)到政策規(guī)定的三日到貨，跨市配送的供應(yīng)及時(shí)性尤其不好。
　　 (2)可負(fù)擔(dān)性方面:中成藥、部分化學(xué)藥品、部分患者負(fù)擔(dān)沒(méi)有減輕。招標(biāo)環(huán)節(jié)，無(wú)論是價(jià)格絕對(duì)數(shù)、價(jià)格區(qū)間、最高價(jià)位前十種藥品，中成藥價(jià)格高的構(gòu)成比均高于化學(xué)藥品;改革前后采購(gòu)價(jià)格比較，安徽和山東價(jià)格上升的基本藥物構(gòu)成比分別為31

15、.17％、26.51％，且上升的幅度大于下降的幅度。
　　 (3)質(zhì)量保證方面:中標(biāo)基本藥物大部分質(zhì)量層次偏低，存在逆向選擇。排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國(guó)家基本藥物中標(biāo)比例分別為71.09％、65.10％，品規(guī)中標(biāo)比例分別為60.45％、54.31％;兩省最高價(jià)前十位藥品質(zhì)量層次偏低，而在山東還出現(xiàn)了最低價(jià)前十位質(zhì)量層次相比高價(jià)位高，也即質(zhì)量層次高的企業(yè)易中低價(jià)藥品，而質(zhì)量層次偏低企業(yè)易中高價(jià)藥品。
　　 (4

16、)合理用藥方面:相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定、可待改進(jìn)的空間還很大。
　　 4.制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行結(jié)果之間差距的交易費(fèi)用解釋:由于基本藥物供應(yīng)保障體系多層多任務(wù)委托代理關(guān)系在制度和技術(shù)兩個(gè)層面的復(fù)雜性，這導(dǎo)致制度運(yùn)行的結(jié)果除基本藥物的品種可獲得性、可負(fù)擔(dān)性降低外其余政策目標(biāo)更多的是預(yù)期之外的。
　　 制度層面的路徑主要包括:需求顯示路徑供需雙方主要靠?jī)r(jià)格協(xié)調(diào)，但是多層委托代理拉大了患者和供方之間的距離，導(dǎo)致患者需求信息難以傳達(dá);供給實(shí)現(xiàn)路

17、徑由于零差價(jià)銷售，供需從價(jià)格協(xié)調(diào)變?yōu)閿?shù)量協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)手段主要有合同、談判、企業(yè)內(nèi)管理、機(jī)構(gòu)間溝通等，尤其缺少庫(kù)存信息，不但影響患者用藥需求，也造成積壓、浪費(fèi)、資金過(guò)多占用;供方激勵(lì)路徑扭曲了招標(biāo)環(huán)節(jié)不同質(zhì)量層次企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，產(chǎn)生了逆向選擇，并且導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的利益分配和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不利于配送企業(yè)，同時(shí)外省企業(yè)中標(biāo)增多增加了交易協(xié)調(diào)的難度、道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，從而提高了交易費(fèi)用，使基本藥物難以及時(shí)配送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;需方激勵(lì)路徑政府補(bǔ)

18、助激勵(lì)不足、新農(nóng)合政策模糊，導(dǎo)致難以達(dá)到合理用藥的預(yù)期目標(biāo)。
　　 技術(shù)層面的路徑主要包括:采購(gòu)規(guī)模的集中程度、市場(chǎng)主體的一體化程度等影響了交易頻率、資產(chǎn)專用性，從而影響交易費(fèi)用，產(chǎn)生了非預(yù)期后果;信息化建設(shè)中庫(kù)存信息、交易信息、信息共享、監(jiān)督信息的完善程度影響了各利益相關(guān)者受理性約束的程度、發(fā)生機(jī)會(huì)主義的概率，從而影響了交易費(fèi)用，產(chǎn)生了非預(yù)期后果。
　　 結(jié)論和政策建議:
　　 我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系

19、主要組合使用政府、市場(chǎng)和企業(yè)等不同協(xié)調(diào)和激勵(lì)手段來(lái)緩解或控制有限理性、逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的危害，最終整合利益相關(guān)者目標(biāo)為體系目標(biāo)。但是，需求顯示路徑以價(jià)格協(xié)調(diào)為主、供給實(shí)現(xiàn)路徑以數(shù)量協(xié)調(diào)為主的方式加大了委托代理的層次、生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)第一責(zé)任人制度設(shè)計(jì)失靈，從而導(dǎo)致招標(biāo)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了逆向選擇、供方和需方行為受到扭曲、正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序受到干擾。尤其是政府介入配送關(guān)系建立、基本藥物日常采購(gòu)、回款環(huán)節(jié)增加了問(wèn)題的復(fù)雜程度和藥品配送企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的

20、道德風(fēng)險(xiǎn)行為。而在技術(shù)方面，信息系統(tǒng)缺少庫(kù)存信息減少了利益相關(guān)者之間的監(jiān)督，為后續(xù)改革日益重要的庫(kù)存管理埋下了隱患。
　　 為了形成基本藥物供應(yīng)保障體系的良好制度安排，本論文提出以下政策建議:
　　 1.協(xié)調(diào)機(jī)制的政策優(yōu)化:
　　 (1)取消“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”的規(guī)定，以生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)和質(zhì)量保證能力為唯一準(zhǔn)則;
　　 (2)雙信封商務(wù)標(biāo)中的“最低價(jià)中標(biāo)”替代為成本效果價(jià)格;
　　 (3)3元以下基本藥

21、物取消零差價(jià)銷售;
　　 (4)供給實(shí)現(xiàn)路徑應(yīng)給予市場(chǎng)以制度創(chuàng)新的空間，政府主要起督導(dǎo)和監(jiān)管供給行為和質(zhì)量的作用;
　　 (5)“單一貨源承諾”改為“供應(yīng)承包”加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任;
　　 (6)招標(biāo)周期應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)以培養(yǎng)供應(yīng)鏈的協(xié)同能力;
　　 (7)在信息化系統(tǒng)設(shè)置虛擬庫(kù)存管理加強(qiáng)參與方的責(zé)任和互相監(jiān)督;
　　 (8)優(yōu)化采購(gòu)區(qū)域和時(shí)點(diǎn)形成規(guī)模采購(gòu)。
　　 2.激勵(lì)機(jī)制的優(yōu)化:

22、>　　 (1)通過(guò)調(diào)整相關(guān)政策給藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)提供更好的制度環(huán)境;
　　 (2)通過(guò)稅收減免提高生產(chǎn)和配送企業(yè)的收入;
　　 (3)通過(guò)政府補(bǔ)助、醫(yī)生績(jī)效工資與患者健康改善掛鉤，再輔之以非貨幣化的激勵(lì)措施來(lái)達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用基本藥物的目的;
　　 (4)通過(guò)基本藥物報(bào)銷補(bǔ)償與總費(fèi)用報(bào)銷掛鉤、患者教育使患者的需求得到更好的顯示。
　　 3.制度分析框架和交易費(fèi)用測(cè)算方法在政策優(yōu)化中應(yīng)用的建

23、議:
　　 (1)應(yīng)用制度分析框架診斷基本藥物供應(yīng)保障體系存在的問(wèn)題;
　　 (2)應(yīng)用交易費(fèi)用測(cè)算方法識(shí)別影響體系運(yùn)行的關(guān)鍵變量。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 本研究創(chuàng)新性:
　　 1.目前理論缺少剖析基本藥物供應(yīng)保障體系的基本理論和邏輯框架。本論文基于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，首次建立了對(duì)該體系進(jìn)行剖析的制度分析框架，以期尋找到相應(yīng)制度安排通過(guò)協(xié)調(diào)和激勵(lì)機(jī)制約束利益相關(guān)者行為、控制交易費(fèi)用、平衡需求和供給，

24、達(dá)至體系目標(biāo)的傳導(dǎo)路徑。
　　 2.目前尚未發(fā)現(xiàn)基本藥物供應(yīng)保障體系交易費(fèi)用測(cè)算研究。本論文基于制度分析框架和交易費(fèi)用理論，首次研制了適用于基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用測(cè)算方法，從機(jī)制、路徑、交易環(huán)節(jié)、交易關(guān)系、制度類型、控制功能等多角度測(cè)算交易費(fèi)用結(jié)構(gòu)。
　　 3.以不同于傳統(tǒng)方法的基本藥物供應(yīng)保障體系交易關(guān)系為研究視角，通過(guò)制度分析框架和交易費(fèi)用測(cè)算方法來(lái)系統(tǒng)分析該體系存在的制度問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題，為深化基本藥物供應(yīng)保

25、障體系建設(shè)提供科學(xué)證據(jù)。
　　 本研究不足及展望:
　　 1.交易費(fèi)用測(cè)算部分參數(shù)根據(jù)訪談估計(jì)，精確性方面可能有偏差，但是測(cè)算結(jié)果符合基本藥物供應(yīng)保障體系的運(yùn)行邏輯。將來(lái)可以通過(guò)長(zhǎng)時(shí)期跟蹤不同類型的生產(chǎn)、配送企業(yè)來(lái)獲取更為精確的測(cè)算參數(shù)。
　　 2.交易費(fèi)用分析主要采用描述性分析，原因主要是基本藥物供應(yīng)保障體系建立時(shí)間短，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不適宜采用統(tǒng)計(jì)技術(shù)來(lái)處理。將來(lái)可以考慮用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證變量之間的因果關(guān)系。另外，也