改良保留全瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期療效分析.pdf

1、完整的二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)維持左心的形態(tài)與功能有重要意義，自1964年Lillehei第一次采用了保留后瓣腱索與乳頭肌的二尖瓣置換術(shù)(Mitral valvereplacement，MVR)至今，經(jīng)過(guò)近半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展與完善。保留瓣下結(jié)構(gòu)的原理基本明確，臨床效果肯定，已被廣大醫(yī)療單位采用，并逐漸成為二尖瓣置換的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我科自1992年開(kāi)始對(duì)瓣膜病患者開(kāi)展保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)(Mitral valve replacement with

2、 preservation of the subvalvular apparatus，MVRP)，在術(shù)式設(shè)計(jì)中采用了既保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)，又可避免左室流出道梗阻產(chǎn)生的改良MVRP。其中小樣本量的重癥瓣膜患者試驗(yàn)性臨床研究結(jié)果證實(shí)，MVRP患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、心功能、早期死亡率等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于MVR。其后，我們逐漸放寬了保留瓣下結(jié)構(gòu)的入選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有條件行保留瓣下結(jié)構(gòu)者廣泛開(kāi)展了MVRP，臨床應(yīng)用效果較好，但目前尚缺乏較大樣本量的統(tǒng)計(jì)

3、分析。 研究目的 回顧性分析過(guò)去10年間在我科行改良MVRP及傳統(tǒng)MVR的二尖瓣單瓣置換患者圍手術(shù)期療效，探討改良MVRP與傳統(tǒng)MVR在二尖瓣單瓣置換患者圍手術(shù)期療效方面的優(yōu)劣。 材料與方法 1．1996年12月～2006年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)的544名患者病例資料，所有病例在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室均有完整的病案記錄。 2．按術(shù)式不同分為MVR與MVRP兩組病例，對(duì)比分析

4、：術(shù)前基本情況、術(shù)中具體情況，術(shù)后并發(fā)癥情況、早期死亡率，術(shù)后半年復(fù)查超聲心動(dòng)圖(ultrasoundcardiogram,UCG)情況。 3．其中符合重癥二尖瓣入選標(biāo)準(zhǔn)患者，再行同樣的對(duì)比分析。 4．觀察指標(biāo)： 1)術(shù)前：①基本情況：性別、年齡、身高、體重、體表面積。②病史及合并癥：勞力性呼吸困難、咯血史、胸痛史、血栓栓塞史、胸腹水史、術(shù)前心功能。③胸片檢查：心胸比、肺血多少。④心電圖(electrocardiogra

5、m．ECG)指標(biāo)包括：房顫、室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損。⑤UCG指標(biāo)包括：二尖瓣病變類型、心腔和各大血管徑線測(cè)量結(jié)果、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction．EF)、縮短分?jǐn)?shù)(fraction shortening，F(xiàn)S)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artcrial systolic pressurePASP)數(shù)值。⑥術(shù)前化驗(yàn)檢查指標(biāo)：ALB、ESR、Cr、ALT、TBIL。 2)術(shù)中：轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、阻斷時(shí)間、最低溫

6、度、復(fù)跳方式、有無(wú)左室破裂、停機(jī)困難及其結(jié)局。 3)術(shù)后：呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU留觀時(shí)間；多巴胺、腎上腺素、硝普鈉、異丙腎上腺素使用率；房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心率失常的發(fā)生率；低心排癥、消化道出血、左室破裂、腦部栓塞、心內(nèi)膜炎、縱隔感染、肺部感染、心包填塞、二次開(kāi)胸、肝功能衰竭、腎功能衰竭發(fā)生率：住院期死亡率。 4)術(shù)后半年UCG情況：術(shù)后MVRP及MVR組自身術(shù)前和術(shù)后的左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、EF、FS值改變情況，兩組

7、間術(shù)前和術(shù)后左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、EF值、FS值改變程度，左室流出道梗阻、瓣膜功能障礙發(fā)生率。 結(jié)果 1．符合入選條件病例共544例，其中111例符合重癥二尖瓣病變。 2．術(shù)前MVRP組心功能NYHAⅣ、心肌勞損者比例較大，左房、左室內(nèi)徑也較大，EF、FS值較小，病情偏重。 3．MVR組與MVRP組對(duì)比，術(shù)中觀察指標(biāo)基本一致。 4．術(shù)后MVR組與MVRP組對(duì)比在療效上有明顯不同： 1)、 M

8、VRP組病人術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU留觀時(shí)間分別為13.8±53.1h、62.1±35.0h短于MVR組24.6±64.9h、77.3±38.8h(P<0.05)。 2)MVRP組病人術(shù)后室性心律失常、低心排、肺部感染發(fā)生率為：11.2﹪、0.9﹪、0.9﹪：MVR組分別為：19.9﹪、8.6﹪、5.6﹪；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率MVRP組明顯少于MVR組(P<0.05)。 3) MVRP組病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，多巴胺、腎上腺

9、素血管活性藥物使用率分別為：12.9﹪、5.2﹪小于MVR組23.1﹪、11.9﹪(P<0.05)。 4)全部入選病例住院期死亡19例，死亡率3.5﹪。19例均在MVR組，MVRP組無(wú)早期死亡病例發(fā)生(P<0.05)。 5)MVR術(shù)后早期死亡主要原因是：低心排、左室破裂、心律失常。 6) MVRP組術(shù)后半年左房、左室內(nèi)徑分別比術(shù)前縮小11.4±10.3mm、12.7±8.9mm大于MVR組的縮小程度5.9±6.4

10、mm、4.3±6.7mm(P<0.05)；EF、FS分別比術(shù)前提高5.8±9.8(﹪)、3.8±6.5(﹪)大于MVR組的提高幅度1.8±7.3(﹪)、1.1±4.9(﹪)(P<0.05)。 7)術(shù)后半年UCG顯示，MVRP組無(wú)左室流出道梗阻和瓣膜功能障礙發(fā)生。 5．對(duì)111例重癥患者再次分組比較，得出類似結(jié)果。 結(jié)論 1．改良MVRP能降低二尖瓣置換術(shù)后低心排、室性心律失常、左室破裂并發(fā)癥的發(fā)生率及早期