圍下頜角區(qū)域局部解剖學(xué)及活體多層螺旋CT斷層解剖學(xué)在整形外科中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分：下頜角區(qū)域的局部解剖學(xué)研究 目的：探討下頜角區(qū)域的血管構(gòu)筑及其與下頜骨的關(guān)系，探討咬肌淺層的組織結(jié)構(gòu)及咬肌的主要血供，為臨床圍下頜角區(qū)域整復(fù)手術(shù)及咬肌肥大注射治療時(shí)避免重要結(jié)構(gòu)以及血管損傷提供解剖學(xué)依據(jù)。 方法：6例頭頸部標(biāo)本，經(jīng)頸外動(dòng)脈高壓灌注紅色過氯乙烯填充劑，經(jīng)自然腐蝕后制成頭部血管鑄型標(biāo)本。觀察下頜骨的大體形態(tài)以及下頜角區(qū)域的主要血管與下頜支、下頜體的關(guān)系，觀察咬肌的動(dòng)脈來源與血管構(gòu)筑。6例經(jīng)頸外動(dòng)脈灌

2、注紅色乳膠甲醛固定的頭頸部標(biāo)本，對(duì)這些標(biāo)本按層次由淺入深進(jìn)行解剖，觀察咬肌淺層的組織結(jié)構(gòu)。 結(jié)果：下頜骨由凸向前的下頜體與寬而向后的下頜支組成。下頜骨的外面在第4、5牙間有頦孔，同名動(dòng)脈和神經(jīng)從中穿出。面動(dòng)脈在下頜體下緣咬肌止點(diǎn)前緣出現(xiàn)在面部，頦下動(dòng)脈于下頜緣下方發(fā)自面動(dòng)脈。面前靜脈在面動(dòng)脈后方下行，在咬肌前緣下頜角下方與面后靜脈匯合。咬肌淺層由淺入深的組織層次依次為：皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、腮腺咬肌筋膜。腮腺導(dǎo)管、面

3、橫動(dòng)脈、面橫靜脈、面神經(jīng)頰支和顴支橫過咬肌表面，咬肌深面有顳肌附著部和下頜支。咬肌的營養(yǎng)血管主要有深面進(jìn)入的咬肌動(dòng)脈和淺面進(jìn)入的鄰近動(dòng)脈咬肌支(主要包括面動(dòng)脈咬肌支、面橫動(dòng)脈咬肌支及頸外動(dòng)脈咬肌支)。各咬肌動(dòng)脈入咬肌后發(fā)出分支相互吻合，構(gòu)成豐富的咬肌血管網(wǎng)。 結(jié)論：行下頜角肥大截骨術(shù)時(shí)，應(yīng)熟悉下頜骨的大體形態(tài)和下頜角區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，注意保護(hù)周圍的主要血管，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。行咬肌肥大注射治療時(shí)，應(yīng)熟悉咬肌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，主要針對(duì)咬

4、肌深層中部的肌肉，注意保護(hù)咬肌前后緣結(jié)構(gòu)，以免損傷面神經(jīng)的分支與鄰近動(dòng)脈咬肌支。 第二部分：多層螺旋CT及血管造影在下頜角肥大截骨術(shù)中的臨床應(yīng)用研究 目的：測(cè)量與下頜骨肥大截骨術(shù)相關(guān)的基本影像學(xué)指標(biāo)，掌握與手術(shù)相關(guān)的多層螺旋CT掃描的臨床應(yīng)用技巧，為下頜角肥大分型并選擇截骨方案積累相應(yīng)的數(shù)據(jù)資料。應(yīng)用多層螺旋CT血管造影技術(shù)對(duì)下頜角區(qū)重要血管進(jìn)行顯影，以測(cè)量其與下頜角的位置關(guān)系，最終對(duì)下頜角肥大截骨術(shù)安全范圍進(jìn)行量化。

5、 方法：應(yīng)用美國GE公司Lightspeed-16 CT檢測(cè)儀，對(duì)10例下頜角肥大患者分別于手術(shù)前行螺旋CT掃描，血管造影則通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑(歐乃派克350mgI/ml)，對(duì)比劑劑量為1.5ml/kg，注射速度為2.8-3.0ml/s，延遲16秒后進(jìn)行掃描，所得數(shù)據(jù)傳輸?shù)綌?shù)字工作站進(jìn)行三維重建，獲得所需的平面及三維立體圖像，然后根據(jù)需要在Advantage Workstation上通過內(nèi)置測(cè)量尺進(jìn)行各種指

6、標(biāo)的測(cè)量，探討以上各因素之間的相關(guān)關(guān)系，并對(duì)下頜角肥大進(jìn)行分型，然后根據(jù)結(jié)果選擇合適截骨方案。 結(jié)果：下頜骨的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果如下：下頜角間距為103.50±5.34 mm，下頜角角度為113.234±4.12°，咬肌的厚度為14.19±0.77 mm。統(tǒng)計(jì)處理結(jié)果表明：咬肌厚度與下頜角間距之間存在正相關(guān)(r=0.701，p=0.024)；咬肌厚度與下頜角角度之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.695，p=0.001)；下頜角間距與下頜角

7、角度之間無相關(guān)關(guān)系(r=-0.089，p=0.807)。下頜角肥大初步分型及手術(shù)方案：①下頜角間距超過顴骨間距為外翻型，建議采用斜行截透下頜骨外板，用骨鑿劈開外板行去薄術(shù)②下頜角向下向后突出角度小于110度為后下突出型，建議采用弧形全層截透內(nèi)外板，去除下頜角全層③綜合具有前面兩者特性者為復(fù)合型，建議采用先弧形全層截骨，后去薄外板的聯(lián)合截骨方式。 面動(dòng)脈由頸外動(dòng)脈發(fā)出，于下頜骨下緣咬肌前緣進(jìn)入面部，平下頜骨下緣平面，面動(dòng)脈距下頜角

8、點(diǎn)距離為28.25±4.06 mm。頦下動(dòng)脈由面動(dòng)脈發(fā)出，起始點(diǎn)距下頜骨下緣9.47±4.44．mm，起始點(diǎn)距下頜角點(diǎn)距離25.73±5.90 mm，此區(qū)域進(jìn)行手術(shù)時(shí)需注意保護(hù)面動(dòng)脈及其分支。于冠狀位測(cè)量下頜管到下頜體下緣的距離為11.77±1.98 mm，橫斷面圖像測(cè)量下頜管到下頜角點(diǎn)的距離19.03±3.45 mm，下頜孔到下頜升支后緣的距離為14.36±2.24 mm。在距下頜升支后緣12 mm，下頜角點(diǎn)15 mm，下頜體下緣9

9、mm的L形區(qū)域內(nèi)截骨是安全的，損傷下齒槽神經(jīng)血管束的可能性較小。 結(jié)論：多層螺旋CT掃描可以獲得與下頜骨肥大截骨術(shù)相關(guān)的基本影像學(xué)指標(biāo)，這些可以為下頜角肥大分型提供依據(jù)并反映了其嚴(yán)重程度，因此它是下頜角肥大截骨術(shù)設(shè)計(jì)截骨方案重要的參考手段。多層螺旋CT血管造影技術(shù)可以獲得較理想的下頜角區(qū)重要血管的顯影，通過對(duì)其與下頜骨位置多角度的測(cè)量，可以得到相對(duì)安全的下頜角肥大截骨范圍，這對(duì)手術(shù)區(qū)域的劃分與剝離有著重要的意義。 第三部

10、分：運(yùn)用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)模擬下頜角肥大截骨術(shù) 目的：測(cè)量患者術(shù)前與術(shù)后的面部幾何特征指標(biāo)，為下頜角肥大截骨術(shù)手術(shù)的模擬探索可行的方法。 方法：對(duì)10例下頜角肥大患者于術(shù)前、術(shù)后半年行CT掃描，將CT圖像數(shù)據(jù)輸入三維重建軟件(Mimics10.0)中，應(yīng)用軟件在術(shù)前選用不同術(shù)式進(jìn)行模擬，最終選擇合適術(shù)式，并對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后半年的面部幾何特征指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果：所有患者均獲得直觀、精確的三維重建圖

11、形及模擬手術(shù)方案，并精確計(jì)算出面部幾何特征指標(biāo)的差值，將其運(yùn)用到實(shí)際術(shù)中，縮短了手術(shù)時(shí)間和提高了手術(shù)精度。 結(jié)論：計(jì)算機(jī)三維重建及模擬技術(shù)有助于揭示下頜角肥大截骨術(shù)后骨及軟組織變化的規(guī)律，是模擬手術(shù)并選擇手術(shù)方案的良好輔助手段。 第四部分：應(yīng)用CT和肌電圖評(píng)價(jià)A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大療效的研究 目的：應(yīng)用CT和肌電圖評(píng)價(jià)A型肉毒毒素治療后咬肌的厚度與電生理變化。 方法：對(duì)入選的12例(24側(cè))咬肌肥大

12、患者進(jìn)行A型肉毒毒素肌肉注射治療。咬肌肥大就醫(yī)者每側(cè)注射劑量為50U/lml。觀察治療前后不同時(shí)期就醫(yī)者咬肌厚度變化情況、不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況以及電生理的改變。 結(jié)果：12例患者注射后CT與傳統(tǒng)B超測(cè)量的咬肌厚度無明顯差異，測(cè)量結(jié)果顯示：不同時(shí)期的咬肌厚度均明顯小于注射前，差異有顯著性意義(P＜0.01)．藥物注射后4-12周咬肌厚度減小最明顯，12周后咬肌的力量與體積逐漸恢復(fù)，24周后肌力基本恢復(fù)正常，但咬肌體積的恢復(fù)各不