早期腎癌腎部分切除術(shù)安全切除邊距的選擇.pdf

1、研究背景： 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下,腎癌的發(fā)病率逐年提高。在美國,腎癌的年發(fā)病率從1990年的27200例增長到2005年的36160例,上升了24.8％。歐洲最近的一項(xiàng)大規(guī)模臨床調(diào)查(1987～2004年)顯示：腎癌的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3％,占腎臟腫瘤的85％,年均發(fā)病率約為7.21/10萬,并且以每年平均2.06％的速度遞增。 對于腎癌的治療,標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為根治性腎切除術(shù)。但隨著CT等影像技術(shù)的普及推廣,偶發(fā)性

2、腎癌的檢出率大大提高,而偶發(fā)性腎癌多數(shù)為早期腎癌。對于早期腎癌是否采用根治性腎切除術(shù)仍存在很大爭議。Leiboyich等對4～7cm腎細(xì)胞癌(RCC)患者行腎部分切除術(shù)(NSS)和根治性腎切除術(shù)(RN)后,5年生存率的隨訪顯示,兩者的癌癥特異生存率為98％和86％,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94％和83％。考慮到RCC的分期、分級、組織學(xué)分型等重要的病理學(xué)特性,兩者的癌癥特異生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無明顯差異。有鑒于此,越來越多的學(xué)者傾向于選擇

3、腎部分切除術(shù)來治療早期腎癌。 目的： 行腎部分切除術(shù)時(shí),安全切除邊距的選擇尤為重要,綜合國內(nèi)外的專著和文獻(xiàn)報(bào)道,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為安全的切除范圍為1～2cm,進(jìn)來也有許多學(xué)者提出只切除距腫瘤包膜0.5cm以上是安全和可行的。為什么會產(chǎn)生這樣的爭議呢?一方面：因?yàn)槟I臟的體積較小,正常成年男性平均長10cm,寬5cm,厚4cm,質(zhì)量為134～150g;女性腎臟的體積和質(zhì)量均略小于同齡的男性。如果切除過多,不僅引起有效腎單位的減少

4、,同時(shí)還增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率,如果切除范圍過小,手術(shù)醫(yī)生和患者又擔(dān)心腫瘤的殘余,可能會引發(fā)腫瘤的破裂和腫瘤的復(fù)發(fā)。另一方面：隨著腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科的興起,傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸被腹腔鏡腎部分切除術(shù)所替代,而以“達(dá)芬奇”為代表的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)更是將外科手術(shù)向微創(chuàng)化、精確化方向推進(jìn)了一大步,因而對于安全切除邊距的選擇要求更高?；蛐酒徒M織芯片技術(shù)具有高通量、大規(guī)模、平行性的特點(diǎn),可以平行檢測多種癌基因和抑癌

5、基因及其相關(guān)蛋白產(chǎn)物的組織間表達(dá)差異。因此,通過比較癌組織和癌旁不同距離正常組織間腫瘤相關(guān)基因和蛋白的差異可以為明確腎部分切除術(shù)的安全切除邊距提供依據(jù)。 方法： 1)采集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院和上海市第十人民醫(yī)院2006年1月～2007年10月間行早期腎癌腹腔鏡根治性切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌的病人共計(jì)44例,分別在顯微外科放大鏡下辨別、測量并采集腫瘤組織(A),距腫瘤邊緣0.5cm(B)、1.0cm(C)、2

6、.0cm(D)厚度為0.2cm的正常腎皮質(zhì)共計(jì)44組。 2)全部44組標(biāo)本常規(guī)福爾馬林固定、石蠟包埋備用,另選取1組標(biāo)本液氮凍存?zhèn)溆谩?3)1組液氮凍存標(biāo)本送檢基因芯片,芯片采用的是Affymetrix Human Genome U133A2.0Array。采用實(shí)時(shí)熒光定量PER驗(yàn)證芯片結(jié)果,分別檢測:T-cell differentiationprotein(MAL);decorin;galectin 1(LGALS1

7、);transforming growth factorbeta-1(TGF-β1);caveolin 1;bcl-2;secreted apoptosis related protein 2(SARP2);secreted frizzled related protein 1(SFRPl);S100 calcium-bindingprotein A2(S 100A2)。 4)44組石蠟標(biāo)本構(gòu)建組織芯片。分別行免疫組化檢測組織芯

8、片中CD10,RCC-Ma和EMA的表達(dá)差異。 結(jié)果： 一、基因芯片結(jié)果： (B)vs(A)上調(diào)(對數(shù)比≥2)的有1442條基因,下調(diào)(對數(shù)比≤2)的有593條基因；同樣,(C)vs(A)上調(diào)的有1336條基因、下調(diào)的有631條基因；(D)vs(A)上調(diào)的有1259條基因、下調(diào)的有737條基因。其中,第一大類基因(凋亡、原癌和抑癌基因)(B)vs(A)上調(diào)(對數(shù)比≥2)的有125條基因、下調(diào)(對數(shù)比≤2)的有67

9、條基因；同樣,(C)vs(A)上調(diào)的有111條基因、下調(diào)的有74條基因：(D)vs(A)上調(diào)的有103條基因、下調(diào)的有87條基因。(A)\(B),(A)\(C),(A)\(D)兩兩之間無論上調(diào)基因還是下調(diào)基因均存在總體差異(P<0.05),經(jīng)聚類分析后這種差異則更為明顯。而(B)\(C)\(D)三者之間則無明顯差異(P>0.05)。基因芯片試驗(yàn)結(jié)果支持：早期腎癌的安全切除邊距為0.5cm。 二、熒光定量PCR驗(yàn)證的結(jié)果：

10、 (A)\(B)\(C)\(D)四份樣本的基因芯片結(jié)果ABCD和熒光定量PCR驗(yàn)證結(jié)果ApBpCpDp高度吻合,基因芯片結(jié)果真實(shí)可信。 三、組織芯片結(jié)果： CD10,RCC-Ma和EMA免疫組化染色強(qiáng)陽性率分別為:CD10:A(22.72％),B(72.73％),C(75.00％),O(70.45％)。EMA:A(15.91％),B(84.09％),C(86.36％),D(79.55％)。RCC-Ma:A(18.18％)