肢體遠(yuǎn)程缺血后處理對(duì)瓣膜置換術(shù)病人血清肌鈣蛋白-T 及TNF-α的影響.pdf

1、 目的 大量的動(dòng)物及不多的人體研究顯示,遠(yuǎn)程缺血后處理能減輕心肌缺血/再灌注損傷(ischemic-reperfusion injury)。在成人體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)中,遠(yuǎn)程缺血后處理對(duì)缺血/再灌注心肌是否有保護(hù)作用至今報(bào)道甚少。本課題欲探討下肢缺血后處理及上、下肢聯(lián)合缺血后處理兩種處理方法對(duì)體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass ,CPB)下成人心臟瓣膜置換術(shù)中血清肌鈣蛋白-T(cTnT)和腫瘤壞死因子-α(TN

2、F-α)濃度的影響,探討兩種不同遠(yuǎn)程缺血后處理的心肌保護(hù)作用及與炎性反應(yīng)的關(guān)系。方法 將45名風(fēng)濕性心臟瓣膜病變行體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)的病人隨機(jī)分為三組：對(duì)照組(NS組),下肢缺血后處理組(L組),上、下肢聯(lián)合缺血后處理組(UL組),每組15名。術(shù)前靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01-0.15mg/kg,順序給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥,待患者意識(shí)徹底消失后給予肌肉松弛藥并全麻插管,機(jī)控呼吸,術(shù)中采用全憑靜脈麻醉維持麻醉深度。L 組肢體缺血后處理方法：在心肺轉(zhuǎn)

3、流期間,主動(dòng)脈開放后即刻使預(yù)先系于左側(cè)下肢大腿的止血帶充氣(8.5cm寬,下緣距膝關(guān)節(jié)3-4cm,充氣后壓力保持300mmHg),保持5min以阻斷左側(cè)下肢血流5min,然后袖囊放氣5min,以使左側(cè)下肢再灌注5min,重復(fù)上述過程3次,共計(jì)30min,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間保持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60-70mmHg之間。UL組處理方法：在心肺轉(zhuǎn)流期間,主動(dòng)脈開放后即刻使預(yù)先系于左側(cè)下肢大腿(8.5cm寬,下緣距膝關(guān)節(jié)3-4cm,充氣后壓力

4、保持300mmHg)及右側(cè)上肢上臂(寬7cm,下緣距肘關(guān)節(jié)2cm,充氣后壓力保持250mmHg)的止血帶同時(shí)充氣,持續(xù)5min以阻斷右上肢、左下肢血流5min,然后袖囊放氣5min,以使右上肢、左下肢再灌注5min,重復(fù)以上過程3次,共計(jì)30min,CPB期間維持MAP在60-70mmHg之間。NS組處理方法：除對(duì)肢體不做任何處理外,其他方法和處置與 L 組、UL 組相同,CPB期間維持MAP在60-70mmHg之間。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO

5、2、HR、ECG、CVP、SBP、DBP、MAP、ETCO2,記錄三組病人術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳比例、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后在ICU停留的時(shí)間及病人術(shù)中術(shù)后的血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等)使用時(shí)間等臨床指標(biāo)。于麻醉后即刻(H0)、主動(dòng)脈開放后 2h(H1)、主動(dòng)脈開放后6h(H2)、主動(dòng)脈開放后12h(H3)、主動(dòng)脈開放后24h(H4)共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集動(dòng)脈血(3-5ml/管),用于測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF

6、-α)、肌鈣蛋白-T(cTnT)的濃度。結(jié)果 1.NS組、L組、UL組病人年齡、術(shù)前心率、體重、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、性別比例、所施手術(shù)類型比例、術(shù)前平均動(dòng)脈壓(MAP)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。2.NS組、L組、UL組病人術(shù)中 CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。三組病人術(shù)后ICU停留時(shí)間及血管活性藥物使用時(shí)間組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。術(shù)后隨訪均未見L組、UL組病人缺血后

7、處理肢體有任何異常。3.NS組、L組、UL組病人H0、H1、H2、H3、H4 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)( HR、MAP、CVP )組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05),三組病人主動(dòng)脈開放后H1、H2、H3、H4各時(shí)間點(diǎn)HR、CVP、MAP與各自的基礎(chǔ)值(H0)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。4.L組、UL組主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳率均顯著高于NS組(p<0.05),但L組、UL組組間比較均無明顯差異(p>0.05)。5.肌鈣蛋白-T(cTn

8、T)：①NS組、L組、UL組病人cTnT濃度基礎(chǔ)值(H0)組間比較均無明顯差異(p>0.05)；②三組病人主動(dòng)脈開放后H1、H2、H3、H4各時(shí)間點(diǎn)血清cTnT濃度與各自的基礎(chǔ)值(H0)相比較均顯著增高(p<0.05)；③L組、UL組在H1、H2、H3、H4各時(shí)點(diǎn)血清cTnT濃度均顯著低于NS組(p<0.05)；④L組、UL組在H1、H2、H3、H4各時(shí)點(diǎn)血清cTnT濃度組間比較均無明顯差異(p>0.05)。6.腫瘤壞死因子-α(TNF

9、-α)：①NS組、L組、UL組病人TNF-α濃度基礎(chǔ)值(H0)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；②三組病人主動(dòng)脈開放后 H1、H2、H3、H4 各時(shí)間點(diǎn)的血清 TNF-α 濃度與各自的基礎(chǔ)值(H0)相比較均顯著增高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；③L 組、UL 組在H1、H2、H3、H4各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α濃度均顯著低于NS組(p<0.05)；④L組、UL組在H1、H2、H3、H4各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α濃度組間比較均無明顯差異(p>

10、0.05)。7.NS組、L組、UL組病人各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α與cTnT濃度變化呈直線正相關(guān)。結(jié)論1.左下肢缺血后處理和上、下肢聯(lián)合缺血后處理這兩種方式均可有效降低CPB下瓣膜置換術(shù)中及術(shù)后血清cTnT濃度的升幅,并提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率,表明兩種方法均可發(fā)揮心肌保護(hù)作用。2.左下肢缺血后處理和上、下肢聯(lián)合缺血后處理兩種處理方法降低血清 cTnT 濃度升幅的程度相近,提示多肢體缺血后處理的心肌保護(hù)作用并不優(yōu)于單一肢體缺血后處理。3.兩種處理