臨床劑量異丙酚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人肺臟的保護(hù)作用.pdf

1、目的：肺臟是機(jī)體唯一有體循環(huán)和肺循環(huán)雙重血供的器官。最初人們認(rèn)為它有較強(qiáng)的耐缺血能力，但近十多年來隨著體外循環(huán)(CPB)和肺移植技術(shù)的快速發(fā)展，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺臟同樣也存在著缺血/再灌注(I/R)損傷。在風(fēng)濕性心臟病進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的過程中，需要在體外循環(huán)心臟停跳下維持一個(gè)安靜無血的手術(shù)野，在此過程中，肺動(dòng)脈供血停止。同時(shí)，還不能對(duì)肺臟局部降溫以減少組織的耗氧，肺組織始終處于“高代謝”狀態(tài)。支氣管動(dòng)脈是體外循環(huán)中肺臟唯一的

2、供血途徑，但支氣管動(dòng)脈主要分布于支氣管外膜。到目前為止，還沒有充分的證據(jù)證明肺動(dòng)脈存在交通支，加之CPB時(shí)的無搏動(dòng)性血流灌注，因此，相對(duì)來說肺臟處在“高溫與缺氧”狀態(tài)。體外循環(huán)停止，肺臟恢復(fù)血流后可導(dǎo)致肺臟I/R損傷。另外，CPB后全身炎癥反應(yīng)也是目前被許多學(xué)者公認(rèn)的肺臟損傷的機(jī)制之一。近年來隨著對(duì)全麻藥異丙酚研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)在臨床劑量下異丙酚具有抗氧化作用，而且還發(fā)現(xiàn)異丙酚通過抑制全身炎癥反應(yīng)對(duì)肺臟損傷能起到良好的保護(hù)作用。

3、 本課題研究的目的，旨在通過全面、系統(tǒng)地觀察在心臟瓣膜置換術(shù)病人應(yīng)用臨床麻醉劑量的異丙酚對(duì)肺臟呼吸功能、循環(huán)功能的影響；觀察肺內(nèi)PMN滯留數(shù)，血漿超氧化物岐化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)含量，血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)濃度的變化規(guī)律，探討CPB肺臟是否存在損傷及臨床劑量的異丙酚是否可以通過抗氧化特性和抑制炎癥反應(yīng)對(duì)心臟瓣膜置換病人肺損傷的保護(hù)作用，為臨床應(yīng)用或選擇麻醉藥物以減少肺臟損傷提供系

4、統(tǒng)全面的、更深層次的理論依據(jù)。 方法：隨機(jī)選擇首次擇期心臟瓣膜置換術(shù)病人30例，并隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和異丙酚組(P組)兩組，每組15例。異丙酚組在氣管插管后靶控輸注異丙酚，效應(yīng)室濃度為3μg·ml-1，CPB期間持續(xù)輸注，直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組用同樣的方法輸注等量的生理鹽水。采用大劑量芬太尼麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管。分別于CPB前(T1)、肺臟再灌注(腔靜脈開放)5min(T2)、30min

5、(T3)、60min(T4)，測(cè)定并計(jì)算平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、肺血管阻力指數(shù)(PVRI)和胸肺順應(yīng)性(Cs)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cd)，同步監(jiān)測(cè)吸入氣氧濃度(FiO2)、大氣壓(Pb)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算呼吸指數(shù)(RI)。分別于上述各時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血(代替肺靜脈血)5ml放入含肝素的真空采血管中離心10min，采集血漿2ml，貯存于-20℃冰箱中待測(cè)。用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定腫瘤壞死因

6、子(TNF-a)和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)；用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)活性；硫代巴比妥酸比色法測(cè)定丙二醛(MDA)含量。采集上述各時(shí)間點(diǎn)混合靜脈血(代替肺動(dòng)脈血)，橈動(dòng)脈血(代替肺靜脈血)標(biāo)本測(cè)定血漿中性粒細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)，計(jì)算肺內(nèi)PMN滯留數(shù)[(肺靜脈PMN-肺動(dòng)脈PMN)即(PMNv-PMNa)]。腔靜脈阻斷時(shí)間為肺缺血時(shí)間。 結(jié)果：(1)兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和肺缺血時(shí)間

7、均無明顯差異(P＞0.05)。(2)MPAP、PVRI在T1兩組數(shù)據(jù)差異均無顯著性(P＞0.05)。對(duì)照組在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MPAP、PVRI較T1和同時(shí)間點(diǎn)異丙酚組明顯增高(P＜0.05)。異丙酚組MPAP在T3點(diǎn)與CPB前基礎(chǔ)值比較有所增高(P＜0.05)，在T4時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PVRI在T3、T4時(shí)間點(diǎn)高于T1(P＜0.05)，但明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組Cs、Cd和RI在T1無顯著差異(P＞0.05)

8、。對(duì)照組RI在T2、T3、T4較T1及同時(shí)間點(diǎn)的異丙酚組明顯升高(P＜0.05)，而Cs、Cd則明顯下降。Cs、Cd和RI在異丙酚組內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(3)SOD、MDA兩組數(shù)據(jù)在T1差異均無顯著性(P＞0.05)。T2、T3、T4對(duì)照組SOD顯著低于T1及同時(shí)間點(diǎn)異丙酚組(P＜0.05)，對(duì)照組MDA顯著高于基礎(chǔ)值及同時(shí)間點(diǎn)異丙酚組(P＜0.05)。異丙酚組SOD在T2、T3、T4與T1比較無顯著性(P＞0.05)。異丙

9、酚組T2、T3時(shí)點(diǎn)MDA高于T1(P＜0.05)，T4與T1比無顯著性差別(P＞0.05)。(4)兩組PMNv、PMNa、PMNn、TNF-a、NE在CPB前均無顯著性差別(P＞0.05)。兩組PMNv、PMNa在T2、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)明顯高于T1(P＜0.05)，且兩組間無顯著差異(P＞0.05)。對(duì)照組在T2時(shí)點(diǎn)PMNn高于T1及同時(shí)間點(diǎn)異丙酚組(P＜0.05)。異丙酚組各時(shí)點(diǎn)PMNn無顯著差異。在T2、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)TN

10、F-a、NE兩組均明顯高于T1(P＜0.05)，但異丙酚組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 結(jié)論：(1)CPB中靜脈持續(xù)應(yīng)用TCI效應(yīng)室靶控濃度3ug·ml-1異丙酚可以滿足心臟瓣膜置換病人手術(shù)的需要，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(2)異丙酚明顯改善MPAP、PVRI、RI、Cs、Cd，它可以減輕CPB所致肺臟的呼吸功能和循環(huán)功能的損害，對(duì)肺臟有一定的保護(hù)作用。(3)異丙酚可以降低CPB肺臟再灌注后體內(nèi)脂質(zhì)過氧化程度，減輕肺臟受自由基攻擊而