2型糖尿病臨床路徑管理效果及其變異分析.pdf

1、研究目的：
　　 本研究旨在通過2 型糖尿病臨床路徑管理的實施狀況及效果分析，總結(jié)歸納合并不同并發(fā)癥和合并癥的2 型糖尿病患者臨床路徑變異管理中的差異，同時對2 型糖尿病臨床路徑開展過程中產(chǎn)生變異的環(huán)節(jié)以及變異發(fā)生的原因進行分析，針對原因提出相應(yīng)的管理策略，并初步建立醫(yī)院臨床路徑的變異管理模式，以更好的實現(xiàn)臨床路徑變異管理，推動臨床路徑管理的有效實施。
　　 資料來源與研究方法：
　　 本文主要采用二手資料分析法

2、、現(xiàn)場調(diào)查法、個人深入訪談法等。收集山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院、浙江臺州醫(yī)院、中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院等臨床路徑管理試點醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度、變異記錄程序及指標等二手資料，了解變異管理現(xiàn)狀。隨機抽取2 型糖尿病臨床路徑管理患者167例，分析病歷資料、填寫變異調(diào)查表并分析變異，通過個人深入訪談了解2 型糖尿病臨床路徑在實施中遇到的變異問題以及相應(yīng)的解決措施。
　　 通過Epidata13.0 建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)，按

3、住院號合并調(diào)查表資料與電子病歷資料，再運用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0 對資料進行相關(guān)統(tǒng)計分析，主要采用了描述性分析、非參數(shù)檢驗、多元線性回歸分析、相關(guān)分析等方法，分析2 型糖尿病臨床路徑實施效果，分析出現(xiàn)的變異以及變異原因，針對變異原因提出相應(yīng)的管理策略。
　　 結(jié)果：
　　 1．2 型糖尿病臨床路徑管理患者的住院時間服從正態(tài)分布，平均住院時間是12.25天，在路徑規(guī)定的標準住院時間11-14天范圍內(nèi)。住院總費用呈偏態(tài)分

4、布，住院總費用的中位數(shù)為4773 元。西藥費的中位數(shù)為1783 元，西藥費占住院總費用的36％。
　　 2．實施臨床路徑管理后，運用非參數(shù)檢驗，比較伴隨疾病數(shù)目不同的患者、有無伴隨疾病的患者及不同醫(yī)保類型的患者住院時間的差異性，結(jié)果前兩項的P值＞0.05，沒有顯著性差異，不同醫(yī)保類型患者的住院時間的比較結(jié)果為P 值＜0.05，有顯著性差異，另外，合并糖尿病神經(jīng)病變患者與未合并患者的住院時間有差異，年齡在30-50 歲組的患者住院

5、時間與在60 歲以上組的患者的住院時間有差異性。運用廣義線性模型分析住院時間的影響因素，結(jié)果顯示醫(yī)保類型、糖尿病神經(jīng)病變是影響住院時間的因素。
　　 3．運用非參數(shù)檢驗比較伴隨疾病個數(shù)不同及有無伴隨疾病患者、醫(yī)保類型不同的患者的住院費用的差異性，結(jié)果P 值均＜0.05，差異有顯著性，年齡在40-50歲組的患者住院時間與在60-70 歲組的患者的住院費用有差異性。對住院總費用作多元回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)費、西藥費、伴隨疾病、醫(yī)保類

6、型是影響住院費用的主要因素。
　　 4．2 型糖尿病臨床路徑的常見變異及發(fā)生率為：入徑標準控制變異的發(fā)生率為3％；住院時間的變異率為56.9％，其中，正性變異率為34.7％，負性變異率為22.2％，正性變異與負性變異患者的治療結(jié)果沒有差異性；糖尿病主要診斷項目中饅頭餐+C 肽釋放試驗或75gOGTT+C 肽釋放試驗的變異率為11.4％，并發(fā)癥篩查項目中神經(jīng)病變評估的變異率為90.4％，足部檢測和護理指導(dǎo)的變異率為4.8％；路徑退

7、出率為0.6％。
　　 5．住院時間發(fā)生正性變異的原因主要有：患者血糖控制較好，患者要求出院，患者拒絕檢查或手術(shù)等；發(fā)生負性變異的原因主要有：患者病情復(fù)雜、需轉(zhuǎn)科治療，患者拒絕出院，患者血糖控制效果欠佳等；關(guān)鍵診療項目發(fā)生變異的原因主要有：患者拒絕做C 肽釋放試驗，醫(yī)保不報銷使得患者拒絕做神經(jīng)病變評估等檢查，醫(yī)護人員工作失職遺漏對患者足部的檢查與護理。
　　 6.建立2 型糖尿病臨床路徑變異管理模式。制定變異管理流程，明

8、確醫(yī)護人員的責任，形成由醫(yī)生和護士負責的每月變異報告制度。
　　 討論：
　　 1．通過2型糖尿病臨床路徑管理后，住院時間服從正態(tài)分布，患者伴隨疾病個數(shù)及有無伴隨疾病患者的住院時間無顯著性差異，這在一定程度上說明2型糖尿病臨床路徑的實施對患者住院時間進行了有效的控制。
　　 2．通過2型糖尿病臨床路徑管理后，伴隨疾病個數(shù)不同患者間、有無伴隨疾病患者的住院費用有顯著性的差異，這在一定程度上說明2型糖尿病患者的并發(fā)癥

9、發(fā)生情況仍是影響住院費用的主要因素，這與國內(nèi)其它文獻報道一致。
　　 3．醫(yī)護人員尚未充分認識2型糖尿病臨床路徑變異管理的重要性，對變異內(nèi)涵及變異類型界定模糊，存在變異記錄單填寫不完全、不準確的情況，醫(yī)護人員變異管理的積極性也不高。
　　 4．醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為2型糖尿病臨床路徑變異管理提供技術(shù)支持，由于目前電子病歷與臨床路徑尚未完成系統(tǒng)的對接與融合，電子病歷在統(tǒng)計、分析臨床路徑變異存在著信息利用不充分、統(tǒng)計指標單一等問

10、題。
　　 5．臨床路徑變異管理缺乏相關(guān)制度的保障與約束，缺乏針對性的獎懲措施，不能充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，減弱了變異管理的執(zhí)行力。
　　 策略與建議：
　　 基于臨床路徑管理的持續(xù)質(zhì)量改進理論，變異管理在臨床路徑中具有非常重要的作用，是臨床路徑得以不斷修正、改進與完善的前提。
　　 1.加快醫(yī)院“硬件”與“軟件”系統(tǒng)的建設(shè)。加快醫(yī)院電子病歷與臨床路徑的對接與融合，提高醫(yī)院信息化水平，為2 型糖尿病臨床

11、路徑變異管理提供技術(shù)支持。
　　 2．強化理論培訓與增加經(jīng)驗交流。開展臨床路徑變異管理的專題培訓會明確變異的內(nèi)涵與類型，召開經(jīng)驗交流會，組織實地參觀考察，借鑒同行在變異管理上的經(jīng)驗。
　　 3．制定臨床路徑變異管理辦法與獎懲制度。約束醫(yī)護人員的變異管理行為，明確獎懲，提高醫(yī)護人員變異管理的主動性與積極性。
　　 4.探討2 型糖尿病變異管理的環(huán)節(jié)及項目。針對變異發(fā)生的主要環(huán)節(jié)及項目，將入徑環(huán)節(jié)、檢查檢驗項目、住院