2型糖尿病門診基本診療路徑（試行）

1、<p>　　2型糖尿病門診基本診療路徑（試行）</p><p>　　一、2型糖尿病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程</p><p><b>　　（一）適用對(duì)象</b></p><p>　　第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2- E11.9）需進(jìn)行高血糖控制及隨診患者。</p><p><b>　?。?/p>

2、二）診斷依據(jù)</b></p><p>　　根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《2013年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年）。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇</p><p>　　1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:</p><p>　?。?）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥1

3、1.1mmol/L (200mg/dl)；</p><p>　?。?）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；</p><p>　?。?）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。</p><p>　　2.無(wú)糖尿病癥狀者，需隔日重復(fù)檢查確診。</p><p><

4、;b>　　（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　1.第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10疾病編碼︰E11.2- E11.9）。</p><p>　　2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。</p><p>　　3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理也不影響第一診斷路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

5、進(jìn)入路徑。</p><p>　?。ㄋ模┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)</p><p>　　根據(jù)《2013年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年）等。</p><p><b>　　1.一般治療</b></p><p>　?。?）糖尿病知識(shí)教育。</p><p><b>　?。?）

6、飲食治療。</b></p><p><b>　?。?）運(yùn)動(dòng)療法。</b></p><p><b>　　2.藥物治療</b></p><p>　　口服降糖藥治療、胰島素治療。</p><p><b>　　（五）選擇用藥</b></p><p>

7、　　根據(jù)《2013年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年），《國(guó)家基本藥物處方集》（2012年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2012年版基層部分）等</p><p><b>　　1.口服降糖藥治療</b></p><p>　　（1）磺脲類：主要通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰島素分泌

8、功能且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、格列齊特（普通片或緩釋片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。選擇時(shí)注意藥物副作用。</p><p>　?。?）二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，如無(wú)不耐受或禁忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。</p><p>　?。?）α-葡萄糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸

9、上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥物為阿卡波糖、伏格列波糖。</p><p>　?。?）非磺脲類胰島素促泌劑：主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖。其特點(diǎn)為口服吸收快,30min后即有促胰島素分泌反應(yīng)。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。</p><p>　?。?）胰島素增敏劑：通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖?？稍鰪?qiáng)胰島素對(duì)骨骼肌、肝臟、脂肪組織的作用而直接減輕胰島素抵抗。常

10、用藥物有吡格列酮、羅格列酮。</p><p>　　（6）DPP-4抑制劑：通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。</p><p><b>　　2.胰島素治療</b></p>

11、;<p>　　作用機(jī)制為補(bǔ)充體內(nèi)胰島素不足。通常所用的胰島素包括動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。動(dòng)物及人胰島素應(yīng)于餐前30min皮下注射。初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予,依據(jù)治療后血糖情況進(jìn)行劑量或方案的調(diào)整。對(duì)于已經(jīng)在二級(jí)以上醫(yī)院確定胰島素治療方案的可繼續(xù)使用胰島素治療，原則上不推薦在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診起始使用胰島素治療。</p><p>　　適應(yīng)癥：2型糖尿病胰島功能差，飲

12、食運(yùn)動(dòng)及口服藥不能使代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿病應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如大手術(shù)、嚴(yán)重外傷、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；以及禁忌使用口服藥時(shí)，可用胰島素治療。</p><p>　　3.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物，如降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。</p><p>　　4.對(duì)癥治療

13、藥物，根據(jù)患者情況選擇。</p><p><b>　　5.中醫(yī)治療。</b></p><p>　?。╅T診期間檢查項(xiàng)目</p><p><b>　　1.初診時(shí)必檢項(xiàng)目</b></p><p>　?。?）尿常規(guī)（包括酮體）、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白（HbA1c）或糖化血清蛋白；</

14、p><p>　?。?）對(duì)初診糖尿病前期患者，行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）以明確診斷；已明確診斷者，有條件時(shí)自行監(jiān)測(cè)就診前1-2天全天血糖譜（空腹、三餐前后、必要時(shí)加睡前），就診時(shí)抽血查空腹及餐后2小時(shí)血糖。</p><p>　　2.并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件時(shí)開展）</p><p>　　尿白蛋白/肌酐、24小時(shí)尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等

15、。</p><p>　　3.選檢項(xiàng)目（基層無(wú)法開展者可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院檢查）</p><p>　?。?）根據(jù)患者病情可選檢血常規(guī)、血生化其他項(xiàng)目、大便常規(guī)、胸片、心電圖、腹部超聲等檢查；</p><p>　?。?）糖尿病血管并發(fā)癥檢查可進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查；</p><p>　?。?）考慮糖尿病神經(jīng)病變時(shí)進(jìn)行震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、

16、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；</p><p>　?。?）需排除腫瘤者進(jìn)行腫瘤指標(biāo)篩查，考慮感染時(shí)進(jìn)行感染性疾病篩查；</p><p>　　（5）需明確酸堿平衡紊亂者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?lt;/p><p><b>　　4.復(fù)診必檢項(xiàng)目</b></p><p>　　尿常規(guī)（包括酮體）、空腹及餐后2小時(shí)血糖、肝腎功能、血脂、

17、電解質(zhì)、糖化血清蛋白（果糖胺）等。</p><p>　?。ㄆ撸┳儺惣霸蚍治?lt;/p><p>　　出現(xiàn)需要住院或轉(zhuǎn)診治療的狀況。</p><p><b>　　（八）住院指征</b></p><p>　　1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等）。</p><p>　　2

18、.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，皮膚病變，糖尿病足等），或合并感染。</p><p>　　3.門診藥物治療效果差，血糖波動(dòng)較大，口服藥轉(zhuǎn)換成胰島素治療而患者不能掌握。</p><p>　　4.伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物。</p><p>　　5.患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物過(guò)敏。&l

19、t;/p><p>　　二、2型糖尿病門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程</p><p>　?。ㄒ唬┫蛏霞?jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征</p><p>　　如遇下列情況基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診不能處置應(yīng)考慮向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診：</p><p>　　1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。</p><p>　　2.兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病

20、患者。</p><p>　　3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。</p><p>　　4.糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。</p><p>　　5.反復(fù)發(fā)生低血糖，血糖難以控制穩(wěn)定者。</p><p>　　6.新診斷2型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于

21、13.9mmol/L,或隨機(jī)血糖大于16.67mmol/L。</p><p>　　7.血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（3～6個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者。</p><p>　　8.糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理有困難者。</p><p>　　9.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急

22、性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。</p><p>　　10.血糖波動(dòng)較大，使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。</p><p>　　11.出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。</p><p>　　12.明確診

23、斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估。</p><p>　　13.醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。</p><p>　?。ǘ┌踩D(zhuǎn)診方法、步驟</p><p>　　1.輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，反復(fù)調(diào)整治療血糖控制差者可直接轉(zhuǎn)診。</p><p>　　2.反復(fù)出現(xiàn)低血糖者在糾正目前低

24、血糖后轉(zhuǎn)診。</p><p>　　3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷在靜脈輸液和小劑量胰島素點(diǎn)滴過(guò)程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。</p><p>　?。ㄈ┺D(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治</p><p>　　1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。</p><p>　　2.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。</p&g

25、t;<p>　　3.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制。</p><p>　　4.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：①血糖達(dá)標(biāo)：FPG<7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖<10.0mmoL/L；②血壓達(dá)標(biāo)：<140mmHg/80mmHg；③血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。<

26、/p><p>　　由?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，寫明患者轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)后的診斷治療、復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話，由患者獨(dú)自或在家人陪護(hù)下自帶轉(zhuǎn)診單前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。附表：</p><p>　　常用降糖藥（不包括胰島素）</p><p>　　注：上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并可與胰島素合用。注意同類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。</p>

27、<p>　　常用胰島素及其作用特點(diǎn)</p><p>　　國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）和江西省基本藥物增補(bǔ)目錄（2013年版）中的口服降血糖藥及胰島素</p><p>　　三、2型糖尿病門診基本診療路徑表單</p><p>　　適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2- E11.9）</p><p>　　患者姓名