2型糖尿病門診基本診療路徑（試行）

1、<p>　　2型糖尿病門診基本診療路徑（試行）</p><p>　　一、2型糖尿病基本診療路徑標準門診流程</p><p><b>　　（一）適用對象</b></p><p>　　第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2- E11.9）需進行高血糖控制及隨診患者。</p><p><b>　?。?/p>

2、二）診斷依據(jù)</b></p><p>　　根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標準》、《2013年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2013年）。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇</p><p>　　1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:</p><p>　　（1）任意時間血漿葡萄糖≥1

3、1.1mmol/L (200mg/dl)；</p><p>　?。?）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；</p><p>　?。?）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。</p><p>　　2.無糖尿病癥狀者，需隔日重復(fù)檢查確診。</p><p><

4、;b>　?。ㄈ┻M入路徑標準</b></p><p>　　1.第一診斷必須符合2型糖尿病（ICD-10疾病編碼︰E11.2- E11.9）。</p><p>　　2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。</p><p>　　3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理也不影響第一診斷路徑流程實施時，可以

5、進入路徑。</p><p>　?。ㄋ模┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)</p><p>　　根據(jù)《2013年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2013年）等。</p><p><b>　　1.一般治療</b></p><p>　?。?）糖尿病知識教育。</p><p><b>　?。?）

6、飲食治療。</b></p><p><b>　　（3）運動療法。</b></p><p><b>　　2.藥物治療</b></p><p>　　口服降糖藥治療、胰島素治療。</p><p><b>　　（五）選擇用藥</b></p><p>

7、　　根據(jù)《2013年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2013年），《國家基本藥物處方集》（2012年版基層部分），《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2012年版基層部分）等</p><p><b>　　1.口服降糖藥治療</b></p><p>　　（1）磺脲類：主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰島素分泌

8、功能且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、格列齊特（普通片或緩釋片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。選擇時注意藥物副作用。</p><p>　?。?）二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，如無不耐受或禁忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。</p><p>　?。?）α-葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸

9、上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥物為阿卡波糖、伏格列波糖。</p><p>　?。?）非磺脲類胰島素促泌劑：主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖。其特點為口服吸收快,30min后即有促胰島素分泌反應(yīng)。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。</p><p>　?。?）胰島素增敏劑：通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖?？稍鰪娨葝u素對骨骼肌、肝臟、脂肪組織的作用而直接減輕胰島素抵抗。常

10、用藥物有吡格列酮、羅格列酮。</p><p>　　（6）DPP-4抑制劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。</p><p><b>　　2.胰島素治療</b></p>

11、;<p>　　作用機制為補充體內(nèi)胰島素不足。通常所用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。動物及人胰島素應(yīng)于餐前30min皮下注射。初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予,依據(jù)治療后血糖情況進行劑量或方案的調(diào)整。對于已經(jīng)在二級以上醫(yī)院確定胰島素治療方案的可繼續(xù)使用胰島素治療，原則上不推薦在基層醫(yī)療機構(gòu)門診起始使用胰島素治療。</p><p>　　適應(yīng)癥：2型糖尿病胰島功能差，飲

12、食運動及口服藥不能使代謝控制達標者；2型糖尿病應(yīng)激狀態(tài)時（如大手術(shù)、嚴重外傷、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；以及禁忌使用口服藥時，可用胰島素治療。</p><p>　　3.針對伴發(fā)疾病治療的藥物，如降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。</p><p>　　4.對癥治療

13、藥物，根據(jù)患者情況選擇。</p><p><b>　　5.中醫(yī)治療。</b></p><p>　?。╅T診期間檢查項目</p><p><b>　　1.初診時必檢項目</b></p><p>　?。?）尿常規(guī)（包括酮體）、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白（HbA1c）或糖化血清蛋白；</

14、p><p>　?。?）對初診糖尿病前期患者，行糖耐量試驗（OGTT）以明確診斷；已明確診斷者，有條件時自行監(jiān)測就診前1-2天全天血糖譜（空腹、三餐前后、必要時加睡前），就診時抽血查空腹及餐后2小時血糖。</p><p>　　2.并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件時開展）</p><p>　　尿白蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等

15、。</p><p>　　3.選檢項目（基層無法開展者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查）</p><p>　?。?）根據(jù)患者病情可選檢血常規(guī)、血生化其他項目、大便常規(guī)、胸片、心電圖、腹部超聲等檢查；</p><p>　　（2）糖尿病血管并發(fā)癥檢查可進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗檢查；</p><p>　?。?）考慮糖尿病神經(jīng)病變時進行震動覺和溫度覺測定、

16、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；</p><p>　?。?）需排除腫瘤者進行腫瘤指標篩查，考慮感染時進行感染性疾病篩查；</p><p>　?。?）需明確酸堿平衡紊亂者進行動脈血氣分析。</p><p><b>　　4.復(fù)診必檢項目</b></p><p>　　尿常規(guī)（包括酮體）、空腹及餐后2小時血糖、肝腎功能、血脂、

17、電解質(zhì)、糖化血清蛋白（果糖胺）等。</p><p>　?。ㄆ撸┳儺惣霸蚍治?lt;/p><p>　　出現(xiàn)需要住院或轉(zhuǎn)診治療的狀況。</p><p><b>　　（八）住院指征</b></p><p>　　1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等）。</p><p>　　2

18、.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，皮膚病變，糖尿病足等），或合并感染。</p><p>　　3.門診藥物治療效果差，血糖波動較大，口服藥轉(zhuǎn)換成胰島素治療而患者不能掌握。</p><p>　　4.伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物。</p><p>　　5.患者對胰島素制劑、降糖藥物過敏。&l

19、t;/p><p>　　二、2型糖尿病門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程</p><p>　　（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征</p><p>　　如遇下列情況基層醫(yī)療機構(gòu)門診不能處置應(yīng)考慮向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診：</p><p>　　1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。</p><p>　　2.兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病

20、患者。</p><p>　　3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。</p><p>　　4.糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。</p><p>　　5.反復(fù)發(fā)生低血糖，血糖難以控制穩(wěn)定者。</p><p>　　6.新診斷2型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于

21、13.9mmol/L,或隨機血糖大于16.67mmol/L。</p><p>　　7.血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者。</p><p>　　8.糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在基層醫(yī)療機構(gòu)處理有困難者。</p><p>　　9.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急

22、性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。</p><p>　　10.血糖波動較大，使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達標，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。</p><p>　　11.出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。</p><p>　　12.明確診

23、斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。</p><p>　　13.醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。</p><p>　?。ǘ┌踩D(zhuǎn)診方法、步驟</p><p>　　1.輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，反復(fù)調(diào)整治療血糖控制差者可直接轉(zhuǎn)診。</p><p>　　2.反復(fù)出現(xiàn)低血糖者在糾正目前低

24、血糖后轉(zhuǎn)診。</p><p>　　3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷在靜脈輸液和小劑量胰島素點滴過程中由醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)診。</p><p>　?。ㄈ┺D(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治</p><p>　　1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。</p><p>　　2.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。</p&g

25、t;<p>　　3.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。</p><p>　　4.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：①血糖達標：FPG<7.0mmol/L；餐后2小時血糖<10.0mmoL/L；②血壓達標：<140mmHg/80mmHg；③血脂達標：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。<

26、/p><p>　　由?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，寫明患者轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)后的診斷治療、復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話，由患者獨自或在家人陪護下自帶轉(zhuǎn)診單前往基層醫(yī)療機構(gòu)。附表：</p><p>　　常用降糖藥（不包括胰島素）</p><p>　　注：上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并可與胰島素合用。注意同類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。</p>

27、<p>　　常用胰島素及其作用特點</p><p>　　國家基本藥物目錄（2012年版）和江西省基本藥物增補目錄（2013年版）中的口服降血糖藥及胰島素</p><p>　　三、2型糖尿病門診基本診療路徑表單</p><p>　　適用對象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）</p><p>　　患者姓名