急性膽源性胰腺炎EST治療的基礎(chǔ)及臨床研究.pdf

1、急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)是當(dāng)前臨床上常見疾病之一，病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，目前仍是學(xué)者爭論和研究的熱點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的日益完善，對(duì)該病的治療也取得了突破性的進(jìn)展。但仍有許多問題尚未解決，臨床上仍有部分患者受此疾病的困擾。 膽胰管梗阻及膽胰液的反流是引起急性膽源性胰腺炎的最主要原因，以往研究也證實(shí)腺泡細(xì)胞的凋亡、腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度和胰腺炎的病情輕重程度有著密切的聯(lián)系。早

2、期解除膽胰管梗阻與胰腺腺泡細(xì)胞病理變化之間關(guān)系研究尚不多。因此，對(duì)兩者間的關(guān)系進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床上的研究，不僅有助于了解急性膽源性胰腺炎發(fā)病的病理生理機(jī)制，也有助于臨床治療。 本論文由兩部分組成：基礎(chǔ)部分急性膽源性胰腺炎大鼠腺泡細(xì)胞凋亡及Ca2+濃度變化與膽胰管梗阻時(shí)間的關(guān)系研究 目的：結(jié)合膽胰管壓力的變化來探討在膽胰管梗阻不同時(shí)間，胰腺炎輕重程度與腺泡細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期變化以及腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度變化之間的關(guān)系。

3、方法：采用結(jié)扎膽胰管的方法制成胰腺炎模型。分別于梗阻后4h、8h、12h以及解除梗阻后1d、3d分別測定膽管壓力。用流式細(xì)胞分析法檢測胰腺腺泡細(xì)胞Caspase-3的表達(dá)；結(jié)合AnnexinV-FITC/PI雙染法檢測腺泡細(xì)胞的凋亡；細(xì)胞周期的分布，并采用激光共聚焦方法測定腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度。 結(jié)果：與正常對(duì)照組相比，隨著梗阻時(shí)間的延長，膽管壓力明顯增高。而在解除梗阻后，壓力迅速下降并在一天即恢復(fù)正常，差異顯著(P＜0.01

4、)。Caspase-3檢測顯示在梗阻4h時(shí)凋亡表達(dá)最高，梗阻8h已明顯減少，12h則以壞死為主要表達(dá)方式；解除梗阻后1d仍以壞死為主，到第3天則表現(xiàn)出大量的凋亡，差異顯著(P＜0.01)。AnnexinV-FITC/PI檢測顯示梗阻4h時(shí)細(xì)胞凋亡較多，至梗阻12h時(shí)，腺泡細(xì)胞凋亡明顯減少而壞死增加；在解除梗阻后，隨著時(shí)間的延長凋亡明顯增多，壞死逐漸減少，差異顯著(P＜0.01)。在梗阻12h時(shí)G0/G1期細(xì)胞顯著增加(P＜0.01)；S

5、期細(xì)胞在梗阻4h和解除梗阻后3d顯著性增高；G2/M期細(xì)胞在梗阻8h和解除梗阻1d顯著性增高(P＜0.01)，到解除梗阻后3d則顯著性減少。與正常對(duì)照組相比，腺泡細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度隨著梗阻時(shí)間的延長而逐漸增高，在解除梗阻后則逐步降低。 結(jié)論1、梗阻所引起的膽胰管反流是胰腺炎的發(fā)病機(jī)制之一，而壓力的高低則是影響胰腺炎病情輕重程度的關(guān)鍵性因素，及時(shí)早期解除梗阻，恢復(fù)正常膽胰管壓力可有效的阻止急性胰腺炎的病情發(fā)展。 2、梗

6、阻早期，細(xì)胞死亡方式以凋亡為主，隨著梗阻時(shí)間延長，凋亡減少，壞死增多；解除梗阻后，細(xì)胞死亡方式則相反。早期解除梗阻有利于損傷的胰腺腺泡細(xì)胞向凋亡轉(zhuǎn)變，有利于胰腺腺泡細(xì)胞的再生和胰腺功能的恢復(fù)。 3、梗阻早期，腺泡細(xì)胞尚具有修復(fù)功能，DNA合成增加；當(dāng)梗阻時(shí)間過長，胰腺腺泡細(xì)胞則喪失再生功能。早期解除梗阻可引導(dǎo)細(xì)胞周期轉(zhuǎn)向細(xì)胞修復(fù)的過程，胰腺功能迅速恢復(fù)。 4、胰腺炎時(shí)，隨著腺泡細(xì)胞的損傷加重，細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度也隨著

7、增高。早期解除梗阻則可迅速降低細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，緩解病情。 臨床部分早期治療性ERCP對(duì)急性膽源性胰腺炎的治療研究 目的：急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的急癥，膽道疾病是導(dǎo)致急性胰腺炎的首要原因。對(duì)于盡早地解除膽胰管開口梗阻，通暢膽胰液引流，使膽胰管內(nèi)壓均得以降低已成為目前治療急性膽源性胰腺炎的關(guān)鍵。早期治療性ERCP雖被認(rèn)可，然而仍缺乏相應(yīng)的研究資料，在臨床上廣泛推廣仍有一定

8、的難度，因此本研究旨在通過早期采用ERCP及EST聯(lián)合治療解除膽源性梗阻，降低膽胰管壓力方法，對(duì)急性膽源性胰腺炎進(jìn)行治療，并探討早期內(nèi)鏡治療的作用機(jī)理和治療時(shí)機(jī)，及其價(jià)值和安全性。 方法：選擇自2001年3月至2005年6月治療的92例急性膽源性胰腺炎患者，ERCP組行早期ERCP及EST治療(48小時(shí)內(nèi))共52例，男24例，女28例，平均年齡58.4±6.32，其中輕癥44例，重癥8例；對(duì)照組同期行內(nèi)科保守治療共40例，男21

9、例，女19例，平均年齡54.6±8.27，其中輕癥34例，重癥6例。比較兩組的平均腹痛消失時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)及平均費(fèi)用。 結(jié)果ERCP組全部成功實(shí)施EST，其中11例患者行乳頭針式預(yù)切開后插管成功，其余患者均深插管成功并實(shí)施EST。膽總管結(jié)石患者均用取石網(wǎng)籃及取石氣囊取出結(jié)石。該組所有患者中手術(shù)結(jié)束前均放置鼻咽膽汁引流管引流(ENBD)。 ERCP組平均腹痛消失時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、

10、平均住院天數(shù)及平均費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組。ERCP組無1例死亡，1例發(fā)生胰腺假性囊腫(12.5﹪)；對(duì)照組重癥組死亡1例(16.7﹪)，2例發(fā)生胰腺假性囊腫(33.33﹪)。 結(jié)論1、急性膽源性胰腺炎無論是輕癥或重癥患者，且無多臟器衰竭者，均應(yīng)考慮在48小時(shí)內(nèi)給予ERCP和EST治療。伴有急性化膿性梗阻性膽管炎的患者應(yīng)即刻給予內(nèi)鏡介入治療。 2、通過ERCP能明確病因，同時(shí)EST及ENBD解除壺腹部梗阻，使膽道內(nèi)壓及胰管內(nèi)