頭顱B超在早產(chǎn)兒腦損傷中的應用研究.pdf

1、背景：
　　 早產(chǎn)兒是新生兒中的一群特殊人群，由于各臟器發(fā)育極度不成熟，機體代償能力差，其死亡率和后遺癥發(fā)生率均高于足月兒。隨著醫(yī)療條件的改善和醫(yī)療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的病死率逐年降低，早產(chǎn)兒中的極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率大大提高，但神經(jīng)發(fā)育后遺癥并未成比例下降，其中10％左右發(fā)生不同程度的腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)，25％～50％表現(xiàn)為輕度神經(jīng)發(fā)育障礙，涉及到運動、認知和行為，從而引起學習障礙。

2、早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，具有易損傷的特點，圍產(chǎn)期缺氧缺血、感染等高危因素導致炎癥因子大量激活、興奮氨基酸堆積、氧自由基釋放，容易發(fā)生早產(chǎn)兒腦損傷。早產(chǎn)兒腦損傷可產(chǎn)生CP、精神運動發(fā)育遲緩、癲癇等嚴重后遺癥。發(fā)達國家CP患病率為1.8‰～4.9‰，多集中在2‰～3‰之間。我國在1997年進行大規(guī)模CP流行病學調(diào)查顯示，在1～7歲小兒中，CP患病率為1.2‰～2.7‰，是導致兒童肢體殘疾主要疾病之一。CP病因具有多樣性和復雜性，回顧性分析顯示，

3、產(chǎn)時異常如早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期窒息（包括宮內(nèi)窒息和分娩窒息）分別占40％、36％和40％;產(chǎn)后缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染和核黃疸分別占20％、12％、4％、和2％，不明原因占20％。由此可見，早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期窒息是CP的主要原因。給患兒、家庭和社會帶來沉重負擔，使早產(chǎn)兒腦損傷成為一個突出的公眾健康問題，有關(guān)早產(chǎn)兒腦損傷，如早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemicencephalo-pathy，HIE)、

4、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemor-rhages，PIVH)、腦白質(zhì)損傷(white matter damage，WMD)與腦室周白質(zhì)軟化(periventricualr leukomalacia，PVL)等的研究已成為圍產(chǎn)醫(yī)學的研究重點。早產(chǎn)兒新生兒期獲得性腦損傷通常包括出血性與非出血性損傷兩類[2]，出血性損傷常見于PIVH、腦實質(zhì)出血(intraparenchymal

5、 hemorrhage，IPH)、蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachoid hemorrhage，SAH)、硬膜下出血(subduralhemorrhage，SDH)、小腦出血(intracerebellar hemorrhage，ICEH)及其他部位的出血;非出血性損傷主要WMD。早產(chǎn)兒特征性的腦損傷類包括WMD、PIVH和各種類型的神經(jīng)源損傷，近年來隨著IVH發(fā)病率的降低，包括PVL和腦室周出血性梗死(PHI)的WMD，已成為早產(chǎn)兒最

6、主要的腦損傷類型。PIVH是早產(chǎn)兒最多見的出血性腦損傷類型，在各類新生兒顱內(nèi)出血(ICH)中，約占85％-90％[3]。PIVH的危害在于由此引起了腦實質(zhì)的損害，如梗阻性腦積水、出血性腦梗死、腦室擴大所致腦白質(zhì)損害。WMD是早產(chǎn)兒最具特征性的腦損傷形式之一，PVL是最嚴重的白質(zhì)損傷的最后結(jié)局，最早尸解報告早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率在25％-75％不等[3]。PVL可分為局灶性PVL和彌漫性PVL。局灶性PVL為腦室旁白質(zhì)深部所有細胞成分的局灶

7、性壞死和囊腔形成，與CP的發(fā)生密切相關(guān)。彌漫性PVL以少突膠質(zhì)細胞前體(oligodendrog lialprecursors，Pre-OL)彌漫性丟失、軸突受損和星型膠質(zhì)細胞增生為特點，后果則為白質(zhì)容量減少和腦室擴大，與早產(chǎn)兒輕度運動障礙及認知障礙、行為缺陷等有關(guān)[5]。由于損傷到少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞(OL)，損害了髓鞘的形成和允許信號從一個軸突擴散到鄰近軸突，使患兒不能適應控制肢體的位置和運動，因此早產(chǎn)兒腦損傷已被認為與CP的發(fā)生密切相

8、關(guān)。
　　 有腦損傷的早產(chǎn)兒神經(jīng)行為系統(tǒng)出現(xiàn)異常，常常表現(xiàn)為運動控制能力、對環(huán)境刺激的反應能力、調(diào)節(jié)能力下降和反射異常，并導致較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。鮑秀蘭20項新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral neurologicalassessment，NBNA)是一種綜合性行為神經(jīng)檢查方法，能對新生兒的行為能力、各種神經(jīng)反射及狀態(tài)進行全面評價，能夠早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育的狀況和發(fā)展規(guī)律，以及腦

9、損傷后的變化，對臨床正確評估早產(chǎn)兒腦發(fā)育是否正常很有幫助。Peabody運動發(fā)育量表(Peabody Developmental MotorScale，PDMS)和貝利嬰幼兒發(fā)育量表(Bayley Scales of Infant Development，BSID)是目前全面評估嬰幼兒發(fā)育水平的有效的診斷性工具，可以很好地反映腦損傷患兒的運動和智力發(fā)育程度。
　　 早產(chǎn)兒腦損傷缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，影像學檢查成為各種類型腦損傷確

10、診、判斷其嚴重程度及估計預后不可缺少的手段之一。目前國際上對IVH的嚴重程度各類影象學共用的評價標準是，根據(jù)Papile分類分級[4]，Ⅰ級:單或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血(subependymal germinal matrix hemorrhage，SGMH);Ⅱ級:SEH破入腦室，引起IVH:Ⅲ級:IVH伴腦室擴張;Ⅳ級:IVH伴腦室擴大，并波及周圍腦組織白質(zhì)梗死。其中Ⅰ-Ⅱ級為輕度IVH，Ⅲ-Ⅳ級為重度IVH。通常側(cè)腦室縱徑

11、在6～10mm為側(cè)腦室輕度增大，在11～15mm為側(cè)腦室中度增大，＞15mm為側(cè)腦室重度增大。由于床邊超聲檢查(US)、頭顱磁共振(MRI)檢查各具特點、互有利弊，因而如何合宜選擇和互補應用，是臨床醫(yī)師所面臨的一個重要問題，本研究通過US與MRI在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中應用價值的對比研究，重點評價US在早產(chǎn)兒腦損傷中優(yōu)缺點，探討床邊US在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應用價值，為早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷最佳方式的選擇提供依據(jù)。
　　 方法：

12、>　　 1、對2010年1月至2011年12月期間，入住南方醫(yī)院新生兒科的胎齡＜37周的早產(chǎn)兒納入研究，排除有遺傳代謝性疾病或先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形或其他系統(tǒng)嚴重畸形的早產(chǎn)兒。生后1周內(nèi)對早產(chǎn)兒進行初次US及10天內(nèi)完善MRI檢查，凡US診斷有顱內(nèi)病變者，作為顱內(nèi)病變組;US診斷無顱內(nèi)病變者，暫作為正常對照組。若US結(jié)果正常，MRI顯示有顱內(nèi)病變者，仍歸為顱內(nèi)病變組。
　　 2、收集其它臨床資料，包括分娩方式、出生體重、胎齡、出生

13、Apgar評分、胎次、小于胎齡兒、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水情況等。
　　 3、糾正胎齡40周后由經(jīng)過專業(yè)培訓的人員行NBNA評分，內(nèi)容包括行為能力（6項，共12分）;被動肌張力（4項，共8分）;主動肌張力（4項，共8分）;原始反射（3項，共6分）;一般估價（3項，共6分）。每項評分為3個分度，即0分、1分和2分，滿分為40分，＜37分為異常。測查在新生兒兩次喂奶之間進行，檢查環(huán)境安靜、半暗。測查室溫為22-27℃。檢查在10 m

14、in內(nèi)完成。
　　 4、糾正胎齡40周后2月用BSID、PDMS評估預后，BSID以智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和精神運動發(fā)育指數(shù)(psychomotor developmentindex，PDI)表達，MDI、PDI＜70為異常，PDMS結(jié)果以粗大運動發(fā)育商(grossmotor developmental quotient，GMQ)、精細運動發(fā)育商(fine motor devel

15、opmentalquotient，F(xiàn)MQ)、總體運動發(fā)育商(total motor developmental quotient，TMQ)表達，GMQ、FMQ、TMQ＜50％為異常，每月隨訪觀察神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況。比較US、MRI兩種影像學檢查對早產(chǎn)兒腦損傷的檢出率，通過對早產(chǎn)兒腦損傷的后期隨訪，評估US、MRI對早產(chǎn)兒腦損傷診斷的準確性。
　　 結(jié)果：
　　 1、152例早產(chǎn)兒同時完成US及MRI檢查，US發(fā)現(xiàn)40例顱內(nèi)

16、有陽性病灶，陽性率為26.3％(40/152)，27例早產(chǎn)兒診斷為IVH，11例新生兒HIE，2例PVL。MRI發(fā)現(xiàn)81例顱內(nèi)有陽性病灶，陽性率52.3％(81/152)。MRI診斷IPH8例，IVH23例，1例室管膜下出血，2例ICEH，23例診斷為HIE，6例PVL，1例腦積水，12例IVH+SAH，4例IVH+SDH;1例IVH+HIE+SAH。頭顱MRI、US對早產(chǎn)兒腦損傷的診斷存在顯著差異(x2=23.078，P＜0.001)

17、，MRI與US診斷的準確性分別為94.1％、67.1％，敏感性分別為90.0％、44.4％，對IVH診斷一致率為85.16％，HIE診斷一致率47.83％，PVL診斷一致率為33.3％，US易漏診IPH、SAH、SDH、ICEH。
　　 2、152例早產(chǎn)兒后期均返院行NBNA、BSID、PDMS評分。腦損傷的早產(chǎn)兒NBNA評分、BSID、PDMS評分的平均值顯著低于正常早產(chǎn)兒(P＜0.05)。90例影像學診斷為腦損傷的患兒中，N

18、BNA評分＜35分23例，占25.5％(23/90)，評分低的分別為:7例IVH、4例IPH，PVL、HIE、IVH+SAH、IVH+SDH、ICEH均為2例，US診斷的側(cè)腦室的寬度與NBNA評分負相關(guān)，r=-0.44，P=0.118;HIE(輕、中、重度)與NBNA評分呈負相關(guān)，r=-0.671，P=0.034;側(cè)腦室寬度、HIE分度與NBNA評分負相關(guān)，側(cè)腦室越寬、HIE臨床表現(xiàn)越重，NBNA評分越低;BSID及PDMS評分結(jié)果提示

19、，IVH患兒糾正胎齡40周后2月，Peabody及貝利評分低的概率29.6％;HIE評分低的概率18.1％;PVL評分低的概率100％; IVH、PVL評分低的概率大，HIE評分低的概率較低，提示US診斷IVH、PVL的可信度較好，IVH、PVL有遺留后遺癥的可能。IVH+SAH評分低的概率8.3％，IPH、IVH+SDH、ICEH、IVH+HIE+SAH評分低的概率分別為37.5％、75％、100％、100％，MRI診斷的腦損傷除IV

20、H+SAH外，出現(xiàn)評分低的概率均大，IPH、IVH+SDH、ICEH、IVH+HIE+SAH有遺留后遺癥的可能。
　　 結(jié)論：
　　 1、US能很好的顯示腦室周的病變，如IVH、側(cè)腦室增寬，對HIE、PVL有一定的檢出率，而易漏診IPH、SAH、SDH、ICEH; MRI對病灶的部位、數(shù)目、范圍顯示更加清晰，尤其能清楚顯示US易漏診的病變。
　　 2、頭顱MRI、US對早產(chǎn)兒腦損傷診斷存在顯著差異，US只可作為初

21、診、隨訪的首選方法;當US檢查陰性，臨床仍高度可疑時，可再進行MRI檢查，以期發(fā)現(xiàn)US未能診斷的顱腦邊緣和幕下部位的病變。
　　 3、側(cè)腦室寬度、HIE分度與NBNA評分負相關(guān)，側(cè)腦室越寬、HIE臨床表現(xiàn)越重，NBNA評分越低;US診斷的IVH、PVL患兒，貝利及Peabody評分低的概率較大，提示US診斷IVH、PVL的可信度較好;US診斷的HIE患兒，貝利及Peabody評分低的概率較低，US檢查結(jié)果僅作為參考，根據(jù)其臨床表