早產(chǎn)兒腦損傷詳解

1、早產(chǎn)兒腦損傷,廣州市兒童醫(yī)院 周偉,主要內(nèi)容,早產(chǎn)兒腦損傷的分類 早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ) 早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制 早產(chǎn)兒腦損傷的診斷 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后 腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪,一、早產(chǎn)兒腦損傷分類,神經(jīng)病理學(xué)分類病變性質(zhì)分類,一、早產(chǎn)兒腦損傷分類,1、神經(jīng)病理學(xué)分類? 腦白質(zhì)損傷（WMD）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI）腦室擴(kuò)張? 非

2、腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）脈絡(luò)叢出血? 其他部位損傷：腦實(shí)質(zhì)、小腦、腦干出血等,一、早產(chǎn)兒腦損傷分類,2、病變性質(zhì)分類 ? 出血性腦損傷生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（GMH-IVH）腦室周圍出血/出血性梗死（PVH-PHI）? 缺血性腦損傷腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,一、早產(chǎn)兒腦損傷分類,早產(chǎn)兒腦損傷常見(jiàn)類型? 腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）? 腦室周圍白質(zhì)軟化（P

3、VL）,二、早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ),早產(chǎn)兒腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖特點(diǎn) 供應(yīng)皮層下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈的短穿支；腦室周圍深部白質(zhì)為動(dòng)脈長(zhǎng)穿支。缺血時(shí)不同白質(zhì)區(qū)域?yàn)楣?yīng)血管的邊界區(qū)或終末區(qū)易受損傷。腦白質(zhì)引流的靜脈匯入終末靜脈，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”字形曲折，匯入大腦內(nèi)靜脈。生發(fā)基質(zhì)周圍血管豐富，但血管常為單層內(nèi)皮。腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地。在胎齡32周前是細(xì)胞活動(dòng)(高度分化)最活躍區(qū)域。,二、早產(chǎn)兒腦損傷

4、的解剖生理基礎(chǔ),早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)特點(diǎn) 白質(zhì)區(qū)血流量極低。 早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，自調(diào)范圍極窄。腦血流隨血壓變化而變化--被動(dòng)壓力腦循環(huán)。白質(zhì)區(qū)血管反應(yīng)性不成熟。,三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制,出血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制 劇烈的腦血流波動(dòng)是誘發(fā)出血的重要因素。 腦血流調(diào)節(jié)被破壞的早產(chǎn)兒，如果腦血流增加，可能導(dǎo)致出血發(fā)生。 產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當(dāng)高PEEP機(jī)械通氣、氣胸等均可使顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血。

5、感染、窒息等常伴出凝血異常易發(fā)生出血腦損傷。 腦血流的下降不僅可導(dǎo)致缺血性損傷，同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，再灌注后可發(fā)生破裂而出血。,三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制,缺血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制自由基對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。 興奮性毒性的潛在作用。感染及其炎癥性細(xì)胞因子的損傷作用，包括細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p傷效應(yīng)、炎癥性細(xì)胞因子直接作用、細(xì)胞因子增加血管活化效應(yīng)等。,三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制,早產(chǎn)兒疾病與WMD缺氧缺血宮內(nèi)外感染

6、腦血流量持續(xù)降低 產(chǎn)前應(yīng)用激素低血糖 甲狀腺功能低下,三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制,有證據(jù)提示低甲狀腺素血癥可能是不利的：? 低甲狀腺素血癥伴有增高腦癱危險(xiǎn)性；? 母親應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與腦癱有關(guān)；? 痙攣性雙癱是地方性矮小病臨床表現(xiàn)之一；? 細(xì)胞培養(yǎng)中甲狀腺素可促進(jìn)少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì) 胞的分化，后者對(duì)髓鞘的形成起重要作用。,三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素與WMD噪音強(qiáng)光過(guò)多的觸覺(jué)刺激疼痛長(zhǎng)期母

7、子分離,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷,臨床診斷 影像學(xué)診斷 腦功能檢查 生化指標(biāo),四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷,胎齡：IVH主要好發(fā)于34周以下早產(chǎn)兒 PVL主要好發(fā)于32周以下早產(chǎn)兒 病史 臨床癥狀,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷,PVL分型—根據(jù)病變范圍（Lida）,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷,PVL分型—根據(jù)病理改變,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷,IVH臨床分

8、型,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-影像學(xué)診斷,頭顱B超CTMRIDWI（磁共振彌散成像 ）,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,頭顱B超是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方法。對(duì)顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁多次重復(fù)檢查。主張對(duì)住院早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱B超檢查并定期隨訪：一般在生后3~5天內(nèi)進(jìn)行初次頭顱B超檢查，以后每周復(fù)查1次，直至出院，出院后仍應(yīng)定期超聲隨訪。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,PVH-IVH的Papile分級(jí)法?

9、 Ⅰ級(jí)：?jiǎn)渭兪夜苣は律l(fā)基質(zhì)出血或伴有極少 量腦室內(nèi)出血，旁矢狀面探查出血占腦 室面積10%以下。? Ⅱ級(jí)：出血入腦室，所占腦室面積為10%~50%。? Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，所占腦室面積 >50%。? Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血，同時(shí)伴腦室旁局限或廣泛 的腦實(shí)質(zhì)出血。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,PVL的病程轉(zhuǎn)歸分期（Dobo

10、witz法）? 水腫期：即腦室周圍回聲增強(qiáng)期，生后1周內(nèi)? 囊腔形成前期：即腦室周圍回聲相對(duì)正常期， 生后1~3周內(nèi)，可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或強(qiáng)回聲反射 在此期延續(xù)? 囊腔形成期：最早生后2周，在雙側(cè)原回聲增 強(qiáng)區(qū)呈現(xiàn)多個(gè)小囊腔? 囊腔消失期：數(shù)月后小囊腔消失,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,PVL的病變程度分級(jí)（de Vries法） ?Ⅰ級(jí)：PV局部回聲增強(qiáng)持續(xù)或大于7d，其后無(wú) 囊腔損傷出現(xiàn) ?Ⅱ級(jí)

11、：PV局部回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為局部小囊腔 損傷 ?Ⅲ級(jí)：PV廣泛性回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為廣泛性囊 腔損傷 ?Ⅳ級(jí)：PV廣泛性回聲增強(qiáng)，涉及皮質(zhì)下白質(zhì)， 其后轉(zhuǎn)為PV和皮質(zhì)下彌漫性囊腔損傷,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,PVH-PHI與PVL鑒別 PVH-PHI多與GMH-IVH同時(shí)發(fā)生，常為單側(cè)； PVH-PHI出現(xiàn)高峰在GMH-IVH后的3~4d，常有明顯的腦室擴(kuò)張； PVL多

12、為雙側(cè)性，早期多不伴腦室擴(kuò)張； PVH-PHI并腦室擴(kuò)張常為腦積水征象，常常是腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)張。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,未成熟腦白質(zhì)表現(xiàn)出的腦室周圍強(qiáng)回聲淡薄、均勻，與周圍組織回聲自然相融，而損傷后的白質(zhì)強(qiáng)回聲粗糙不均。一過(guò)性的白質(zhì)損傷持續(xù)時(shí)間在7~10d內(nèi)。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超,頭顱B超是診斷PVL的主要手段，生后第1周超聲發(fā)現(xiàn)腦室周圍強(qiáng)回聲團(tuán)為早產(chǎn)兒PVL的重要依據(jù)，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對(duì)稱性回聲增強(qiáng)。局灶

13、性回聲增強(qiáng)可在幾天或幾周后消失。頭顱B超對(duì)生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)及其他部位出血以及出血后腦積水的顯示率較高，而對(duì)于早期不伴囊變PVL等其他顱內(nèi)病變則顯示欠佳。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI,CT對(duì)于早期生發(fā)層基質(zhì)的出血及腦室內(nèi)出血比較敏感，當(dāng)臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血時(shí)，宜在生后1周內(nèi)進(jìn)行CT檢查，過(guò)遲檢查常因出血逐漸吸收，CT正處于等密度期而致漏診。CT對(duì)早期伴有囊變的PVL及終末期的PVL也有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)于早期無(wú)囊變PVL

14、不敏感，不能直接顯示終末期PVL繼發(fā)膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI,MRI對(duì)于終末期PVL顯示最佳。能顯示CT不能分辨的膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)。側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室壁不規(guī)則，髓鞘形成延遲等。對(duì)在頭顱B超顯示嚴(yán)重PVL改變的患兒沒(méi)有必要用MRI檢查，但對(duì)顯示無(wú)囊腔的高回聲和小囊腔病灶可用MRI進(jìn)一步檢查。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI,CT和

15、MRI不適合于危重早產(chǎn)兒早期PVL檢查，但MRI對(duì)于評(píng)價(jià)無(wú)囊腔損傷的彌漫性PVL的預(yù)后則有高度敏感性，尤其在T2加權(quán)像上可清晰顯示腦白質(zhì)容量減小和髓鞘形成延遲。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI,超聲和MRI對(duì)于預(yù)測(cè)腦癱均有高度特異性，但接近足月時(shí)的常規(guī)MRI檢查敏感性更高。因而主張?jiān)绠a(chǎn)兒在出院前或校正胎齡40周時(shí)有必要進(jìn)行一次常規(guī)MRI檢查，籍此可發(fā)現(xiàn)在新生兒早期無(wú)異常超聲發(fā)現(xiàn)的彌漫性PVL病變，或早期被臨床忽視的局部PVL后的白

16、質(zhì)損傷等。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—DWI,近來(lái)研究顯示，在超聲顯示PVL囊腔形成之前，磁共振彌散成像(DWI)對(duì)PVL早期階段即水腫期十分敏感，病變?cè)贒WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，提示腦室周圍白質(zhì)水腫部位存在水分子彌散受限。DWI因而成為除超聲外，能早期診斷PVL的另一敏感方法。一般腦缺氧發(fā)生后不到3h，DWI即能顯示病變區(qū)高信號(hào)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。DWI圖象上顯示的高信號(hào)代表的細(xì)胞毒性水腫病理改變一般是不可逆的，有助于判斷預(yù)后。,四、早產(chǎn)兒腦損

17、傷的診斷,不同神經(jīng)病理類型的腦損傷MRI、CT及B超比較,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,EEG和VEEG 誘發(fā)電位(BAEP) 近紅外光譜測(cè)定技術(shù)(NIRS) 核磁頻譜檢查(MRS) 腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲 單光子/正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/PET),四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,EEG和VEEG 判斷早產(chǎn)兒VEEG是以受孕齡和狀態(tài)作基本尺度。新生兒的狀態(tài)可分為清醒、活動(dòng)睡眠(REM睡眠)和安靜睡

18、眠(NREM睡眠)。在新生兒一般以NREM睡眠期作為背景EEG進(jìn)行重點(diǎn)分析。EEG評(píng)價(jià)腦損傷應(yīng)遵循早期監(jiān)測(cè)、系列觀察和以背景活動(dòng)為主要分析指標(biāo)的原則。 VEEG反映的是腦功能狀態(tài)。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新生兒EEG的預(yù)后意義大于診斷意義，背景活動(dòng)比陣發(fā)性異常更具預(yù)后價(jià)值。新生兒背景活動(dòng)輕度異常一般預(yù)后良好；重度異常病死率高，存活者多數(shù)遺留神經(jīng)發(fā)育方面的后遺癥；中度異常的預(yù)后則不確定。 新生兒重度異常

19、EEG包括背景持續(xù)低電壓、暴發(fā)-抑制或電靜息，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的高波幅單節(jié)律慢波活動(dòng)。 新生兒期以后EEG改變與遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)關(guān)。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP） 通過(guò)檢測(cè)特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動(dòng)，了解早產(chǎn)兒腦損傷的程度和范圍。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,NIRS（近紅外光譜測(cè)定技術(shù)）通過(guò)光學(xué)技術(shù)了解腦組織內(nèi)氧合及細(xì)胞代謝狀況，并間接了解腦血容量和腦血流量。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢

20、查,MRS（核磁頻譜檢查）通過(guò)測(cè)定腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨 酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸鹽等，了解腦代謝情況，從而了解腦功能及其發(fā)育狀況。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲 通過(guò)測(cè)定腦血流速率和阻力指數(shù)的變化，可了解腦損傷早產(chǎn)兒的腦內(nèi)灌注情況。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查,SPECT/PET 將特殊的顯像劑注入人體，不同部位的腦組織選擇性地與其結(jié)合，再通過(guò)接收斷層成像，可顯示腦發(fā)育、

21、代謝及病變情況。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),鐵代謝 細(xì)胞因子 氨基酸 蛋白質(zhì),四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),鐵代謝鐵離子在NS發(fā)育成熟過(guò)程中起重要生理作用。血清未結(jié)合鐵是早期腦發(fā)育最好的標(biāo)志物。早產(chǎn)兒出生時(shí)血液中高濃度未結(jié)合鐵以及臍血中有核紅細(xì)胞增加，均可提示產(chǎn)前神經(jīng)損害。出生時(shí)臍血中的游離鐵離子水平增高或有核紅細(xì)胞數(shù)量增多的早產(chǎn)兒往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),細(xì)胞因子腦內(nèi)細(xì)胞因子

22、也能通過(guò)抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的分化，誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡及引起髓鞘質(zhì)退化等而損傷腦白質(zhì)。 IL-6， IL-8，IL-10， IL-1β， TNF-α是早產(chǎn)兒腦損傷早期最具代表性的細(xì)胞因子。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),早產(chǎn)兒血液或羊水中促炎因子IL-1β，IL-6，IL-18和TNF-α濃度的增高與頭顱B超表現(xiàn)為PVL及以后神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。WMD早產(chǎn)兒腦脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α濃度與血漿中濃度無(wú)明顯相

23、關(guān)性，經(jīng)MRI證實(shí)為WMD的早產(chǎn)兒腦脊液中IL-6，IL-10和TNF-α水平顯著高于無(wú)WMD的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒臍帶血中高水平的促炎因子IL-18可能與新生兒腦白質(zhì)損傷及腦癱的發(fā)生有關(guān)。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),氨基酸 腦脊液中興奮性氨基酸如谷氨酸、天門冬氨酸水平升高。應(yīng)用MRS檢測(cè)腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物以及乳酸鹽水平來(lái)反映腦代謝情況，當(dāng)N-乙酰-天門冬氨酸鹽水平降低、乳酸水平增高時(shí)，提

24、示早產(chǎn)兒有不良預(yù)后。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo),蛋白質(zhì) MBP是中樞神經(jīng)髓鞘膜的主要成分，腦脊液中MBP水平的變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘損傷程度。S-100為一種酸性鈣離子蛋白，主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其腦脊液水平可反映腦白質(zhì)星形細(xì)胞損傷程度。神經(jīng)絲輕鏈?zhǔn)禽S索細(xì)胞骨架的組成成份，腦脊液濃度可反映軸索損傷或腦白質(zhì)損傷程度。,新生兒腦病臨床征象評(píng)分N Engl J Med, 2004,351:1985,,五、早產(chǎn)兒腦

25、損傷的預(yù)防和治療,早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防 早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則出血性腦損傷的治療 缺血性腦損傷的治療 關(guān)于撫觸 關(guān)于鎮(zhèn)痛,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,維持患兒穩(wěn)定的血壓、血容量、酸堿平衡和氧合狀態(tài)對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷最為重要 聯(lián)合干預(yù)措施是防治早產(chǎn)兒腦損傷最有效方法,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防防止早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)生時(shí)條件允許宜盡早分娩；預(yù)防感染藥物預(yù)防 苯巴比妥

26、 產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛 ）,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用? 有主張對(duì)VLBWI在生后6h內(nèi)給予靜注苯巴比妥負(fù)荷量20mg/kg，24h后予維持量5mg/kg/d，共5d，對(duì)于降低GMH-IVH發(fā)生率及其嚴(yán)重度有明顯預(yù)防作用。其作用機(jī)制為：降低腦細(xì)胞代謝率，減輕血管性及細(xì)胞毒性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，清除氧自由基及抑制過(guò)氧化作用，從而減少顱內(nèi)出血、驚

27、厥而保護(hù)腦組織。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用? 國(guó)外有學(xué)者對(duì)苯巴比妥是否能預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示苯巴比妥無(wú)明顯預(yù)防作用。? 闡明此問(wèn)題尚需嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照多中心研究,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的預(yù)防作用產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不但使RDS發(fā)生率降低，同時(shí)IVH和PVL發(fā)生率也明顯降低，特別是應(yīng)用倍他米松效果更明顯。有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)抗炎、刺激氧化

28、系統(tǒng)成熟或減少NO和自由基形成，誘導(dǎo)高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神經(jīng)保護(hù)作用。但多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)腦生長(zhǎng)和發(fā)育的不利影響已引起了人們的擔(dān)心。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）生后12h內(nèi)用首劑，其后每24h重復(fù)1次，共用3次，每次0.1mg/kg可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期PVL的發(fā)生。認(rèn)為消炎痛不但改變了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進(jìn)腦血管基底膜成熟的作用。,五、早產(chǎn)

29、兒腦損傷的預(yù)防和治療,早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則 Mini Care，即盡量減少各種不必要、重復(fù)的操作給早產(chǎn)兒的刺激，特別是反復(fù)動(dòng)、靜脈穿刺；減少搬動(dòng)；防止腦血流波動(dòng)，特別是機(jī)械通氣中不要過(guò)分追求血?dú)狻敖^對(duì)正?！?，高流量通氣使PaCO2降低，減少腦血流將增加PVL危險(xiǎn)，PaCO2大范圍波動(dòng)亦會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血，一般PaCO2在45~55mmHg即可。對(duì)PDA要及時(shí)治療；,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,維持顱內(nèi)靜脈壓恒定，反對(duì)短時(shí)間內(nèi)反

30、復(fù)改變機(jī)械通氣條件，減輕呼吸道梗阻，防止氣胸發(fā)生；維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快，穩(wěn)定正常血壓和血?dú)猓３煮w溫正常，使血糖處于正常偏高水平；積極治療原發(fā)病，糾正出凝血功能異常。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,出血性腦損傷的治療 對(duì)癥處理：止血，鎮(zhèn)靜止痙，脫水降顱壓等 恢復(fù)腦功能的藥物 反復(fù)腰椎穿刺放液 腦室引流術(shù) 側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（軟性電子腦室鏡） 乙酰唑胺和/或速尿,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)

31、防和治療,關(guān)于腰穿放腦脊液的作用嚴(yán)重腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性擴(kuò)大者，可引流或反復(fù)腰穿，每次放出腦脊液5~15ml，可從qd，逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，一般需數(shù)次至10余次腰穿。但此療法的效果尚不能完全肯定。腦室出血較輕者多數(shù)可自行吸收，不需腰穿，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致感染。顱內(nèi)出血病情穩(wěn)定合并腦積水者可口服乙酰唑胺10~30mg/kg/d，以減少腦脊液的分泌。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,缺血性腦損傷的治療 圍生期感染的防治自由基清除劑（如維

32、生素E等）的使用谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，如GM1、NGF、EPO等硫酸鎂營(yíng)養(yǎng)支持干細(xì)胞移植,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,紅細(xì)胞生成素(EPO)EPO作為CNS中一個(gè)新的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)因子，已成為新的研究熱點(diǎn)。大量實(shí)驗(yàn)研究，從神經(jīng)元細(xì)胞培養(yǎng)到在體腦損傷模型，均證實(shí)了EPO的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用。在局灶性腦缺血、缺氧缺血、球性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷及實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎動(dòng)物模型中，全身

33、或局部給予EPO均能提供腦保護(hù)作用。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,EPO神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制降低谷氨酸鹽毒性誘導(dǎo)神經(jīng)元抗凋亡因子的產(chǎn)生誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接影響神經(jīng)傳導(dǎo)減輕炎癥反應(yīng)選擇性抑制NO介導(dǎo)的損傷直接的抗氧化作用保護(hù)腦血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦血流，促進(jìn)腦血管增生,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，神經(jīng)細(xì)胞膜組成成分促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和突觸形成、恢復(fù)

34、神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)腦電活動(dòng)及其它神經(jīng)電生理指標(biāo)的恢復(fù)通過(guò)維持CN細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，起到維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡、減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚的作用對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）GM1已廣泛應(yīng)用于腦脊髓損傷、腦血管意外、帕金森病等CNS疾病的治療。另有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷

35、脂的合成受阻會(huì)導(dǎo)致CNS退行性變(如軸索變性等)并擾亂軸索與膠質(zhì)間相互作用；外源性GM1可調(diào)節(jié)淀粉樣前體蛋白(APP)的水解；缺氧缺血可導(dǎo)致新生大鼠海馬神經(jīng)節(jié)苷脂含量減少。提示神經(jīng)節(jié)苷脂在腦白質(zhì)發(fā)育及損傷修復(fù)方面亦具非常重要作用。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）為一種神經(jīng)活性多肽。它在大腦皮層和海馬等靶組織合成，以維持已發(fā)育成熟的神經(jīng)元正常功能，修復(fù)損傷神經(jīng)元，殺傷異常轉(zhuǎn)化的神經(jīng)元。增加過(guò)氧化物酶、超氧化物歧

36、化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽過(guò)氧化酶等自由基清除劑活性；拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的表達(dá)，促進(jìn)Ca2+的排出及減少Ca2+的內(nèi)流；抑制神經(jīng)細(xì)胞的程序化細(xì)胞死亡。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）國(guó)內(nèi)已有世界上第一支獲準(zhǔn)正式用于臨床的神經(jīng)生長(zhǎng)因子“恩經(jīng)復(fù)”，并已用于新生兒臨床治療缺氧缺血性腦病、周圍神經(jīng)損傷等，但尚缺乏大樣本、多中心對(duì)照研究資料。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,撫觸早產(chǎn)兒對(duì)撫觸敏感

37、性高，而早產(chǎn)兒的CNS正處于迅速生長(zhǎng)和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影響。因此對(duì)其進(jìn)行撫觸時(shí)需仔細(xì)觀察反應(yīng)性并做相應(yīng)調(diào)整。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸應(yīng)遵循以下原則：根據(jù)患兒行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒睡眠-覺(jué)醒周期一致；干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)；制定個(gè)體化方案；避免對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸；鼓勵(lì)父母參與，并幫助父母尋找最適宜的方法。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,鎮(zhèn)痛調(diào)查發(fā)現(xiàn)VLBWI在住院的前2周平均接受134次疼痛

38、性操作研究顯示NICU反復(fù)的疼痛刺激可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，早期的疼痛經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對(duì)疼痛的反應(yīng)發(fā)生改變。2001年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療,鎮(zhèn)痛方法嗎啡 芬太尼對(duì)乙酰氨基酚口服葡萄糖 一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，嗎啡可減少早產(chǎn)兒死亡、 嚴(yán)重腦出血和PVL的發(fā)生,六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后,IVH預(yù)后依出血部位、伴隨疾病及腦損程度而異。

39、神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常者，90%預(yù)后良好；體重<1000g者預(yù)后較差；腦室擴(kuò)大而需腦室分流者預(yù)后很差；超聲檢查有腦實(shí)質(zhì)損害、PVL、多部位囊性變或雙側(cè)枕部囊性變時(shí)預(yù)后較差；MRI示腦實(shí)質(zhì)囊腫、腦發(fā)育不良表明腦白質(zhì)損害，提示預(yù)后不良；,六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后,內(nèi)囊后肢髓鞘化不對(duì)稱提示可能偏癱，后期呈髓鞘化延遲，提示囊性變是少突膠質(zhì)細(xì)胞更廣泛損害的標(biāo)志；Ⅲ~Ⅳ級(jí)出血病死率>50%，腦實(shí)質(zhì)出血病死率達(dá)75%，約2/3存活者發(fā)生

40、腦積水或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；約15%腦室擴(kuò)大的患兒可因血塊堵塞靜脈而并發(fā)腦梗塞，形成孔洞腦，引起痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙等。,六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后,PHI早期病死率高達(dá)59%，存活者中86%出現(xiàn)痙攣性下肢偏癱或不對(duì)稱的四肢麻痹等遠(yuǎn)期后遺癥，64%伴有認(rèn)知功能障礙。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲增強(qiáng)>1cm者預(yù)后較差。,六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后,PVL的遠(yuǎn)期預(yù)后是明顯的運(yùn)動(dòng)缺陷，特征為對(duì)稱性的痙攣性雙側(cè)癱（15%~25%），下肢重于上肢，嚴(yán)重者可有四肢癱，

41、重者也可影響智力；大約50%囊性PVL在學(xué)齡期有腦癱；Ⅱ級(jí)以上PVL后遺癥的發(fā)生率達(dá)50%以上；囊腔大小與PVL預(yù)后相關(guān)，囊腔為0.5cm或以上的患兒預(yù)后更差；頂枕部囊腫≥3mm者可發(fā)生明顯的運(yùn)動(dòng)后遺癥；,六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后,視聽(tīng)障礙（10%）和認(rèn)知問(wèn)題（35%~50%）在嚴(yán)重囊性PVL患兒中常見(jiàn)；PVL常涉及視放射區(qū)和聽(tīng)區(qū)，因而引起視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙；Ⅲ級(jí)PVL有較高的視覺(jué)障礙發(fā)生率，主要問(wèn)題包括視覺(jué)分辨率差、眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重障礙

42、以及視野縮小等。,七、腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪,隨訪時(shí)間 擬生后3~6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次以后每3個(gè)月1次1歲后可酌情延長(zhǎng)隨訪間隔3~12個(gè)月不等,七、腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪,隨訪內(nèi)容 頭顱B超檢查：觀察PVL、IVH及其他腦損傷的轉(zhuǎn)歸情況 其他影像檢查：MRI尤其T2加權(quán)像上可清晰顯示腦白質(zhì)損傷后引起白質(zhì)容量減少和髓鞘形成延遲 體格發(fā)育檢查：觀察頭圍、胸圍、身長(zhǎng)、體重等體格發(fā)育情況。,七、腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：觀察有無(wú)神經(jīng)系