早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)

1、封志純,早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)解讀,近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒有減少反呈增加趨勢(shì)，其重要原因之一是國內(nèi)外迄今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治方案供臨床醫(yī)師參照應(yīng)用，從而使對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無章可循的狀態(tài)。,背景、目的與意義,為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)部分新生兒專家，在充分討論和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制定了國內(nèi)、也是國際上第一

2、個(gè)“早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)”，以期規(guī)范早產(chǎn)兒腦損傷的診斷、預(yù)防和治療，從而達(dá)到提高治愈率和減少遠(yuǎn)期傷殘的目的。,背景、目的與意義,概 念,早產(chǎn)兒腦損傷(brain injury in premature infants, BIPI)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或/和出生后的各種病理因素導(dǎo)致的不同程度的腦缺血或/和出血性損害，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至患兒死亡。,包括：腦室周圍白質(zhì)軟化與早產(chǎn)兒

3、腦??；生發(fā)基質(zhì)出血-腦室內(nèi)出血；缺氧缺血性腦病；出血或缺血性腦梗死；出血后腦室擴(kuò)張與腦積水。,常見病理類型,診 斷 依 據(jù),根據(jù)以下幾個(gè)方面做出診斷：1.病史：有可引起腦損傷的高危因素。2.臨床表現(xiàn)；3.影像學(xué)檢查；4.腦功能監(jiān)測(cè)；5. 除外其他原因引起的腦損害。,一、病 史,可引起腦損傷的高危因素：⑴腦缺氧缺血與血流動(dòng)力學(xué)紊亂：嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫與出生時(shí)窒息、高或低碳酸血癥、循環(huán)衰竭/休克、低血壓/高血壓/血壓異常波動(dòng)、

4、心力衰竭、呼吸衰竭、機(jī)械通氣、嚴(yán)重脫水、低體溫、宮內(nèi)生長受限、嚴(yán)重或復(fù)雜先天性心臟病等。,病 史,⑵感染與炎癥反應(yīng)：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、壞死性小腸結(jié)腸炎等。⑶血液系統(tǒng)疾病：出凝血異常、中-重度貧血、紅細(xì)胞增多癥-高粘滯血癥、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏等。,病 史,⑷產(chǎn)科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并癥/并發(fā)癥及不良嗜好（高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、吸煙、吸毒）、異常分娩史（急診剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)鉗/胎頭吸引

5、助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、急產(chǎn)、滯產(chǎn)）等。,臨 床 表 現(xiàn),可有以下臨床表現(xiàn)：中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等。也可無明顯臨床癥狀。,三、影像學(xué)檢查,主要是頭顱B超與MRI；頭顱CT不推薦用于新生兒/早產(chǎn)兒腦損傷的診斷。,頭 顱 B 超,⑴腦水腫：彌漫性腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；側(cè)腦室顯著變窄呈裂隙狀或消失；腦結(jié)構(gòu)模糊及腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。⑵腦室周圍白質(zhì)損傷：早期病變部位呈

6、粗糙、球形或大范圍的回聲增強(qiáng)區(qū)，回聲應(yīng)高于脈絡(luò)叢；隨后腦實(shí)質(zhì)回聲可轉(zhuǎn)為相對(duì)正常；但病程進(jìn)展，原回聲增強(qiáng)部位可形成多發(fā)性小囊腫（多囊腦軟化）；以后小的囊腫可消失而遺留腦室擴(kuò)大或相互融合形成較大的囊腔，并可與側(cè)腦室相通形成穿通性腦囊腫。,頭 顱 B 超,⑶腦梗死：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單側(cè)或雙側(cè)、非對(duì)稱性回聲增強(qiáng)區(qū)及腦水腫形成的腫塊效應(yīng)；隨病情進(jìn)展，病變區(qū)可呈邊界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”強(qiáng)回聲。⑷室管膜下出血：室管膜下區(qū)域的中－高度強(qiáng)回聲

7、光團(tuán)。⑸腦室內(nèi)出血：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腦室內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，出血可以占據(jù)側(cè)腦室的一部分或充滿整個(gè)側(cè)腦室。,頭 顱 B 超,⑹腦實(shí)質(zhì)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或混合性回聲增強(qiáng)區(qū)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，單個(gè)或多發(fā)；出血量較大時(shí)可引起腦中線結(jié)構(gòu)移位，吸收后可形成囊腔或空洞。,要 求,顱腦超聲檢查需在生后24小時(shí)內(nèi)、3天和7天各做一次，以后每周復(fù)查1次直至出院；必要時(shí)可隨時(shí)檢測(cè)：如機(jī)械通氣治療、DIC、重度窒息、病情突然惡化或明顯加重時(shí)

8、。,腦室周圍白質(zhì)損傷上排：生后1周，腦超聲顯示腦室周圍強(qiáng)回聲反射；下排：生后3周，超聲顯示形成多囊腦軟化。故：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。,頭顱MRI檢查,常規(guī)MRI：白質(zhì)非出血性損傷早期T1WI表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)或等信號(hào)；后期為T1WI信號(hào)消失或低信號(hào)或白質(zhì)容積減少，T2WI為高信號(hào)或表現(xiàn)為彌漫性過度高信號(hào)，嚴(yán)重者有腦室形態(tài)改變。,頭顱MRI檢查,彌散加權(quán)磁共振成像（MRI-DWI）：早期表現(xiàn)為高信號(hào)（1-2周內(nèi)），

9、晚期為低信號(hào)或等信號(hào)。建 議：顱腦MRI在生后4~14天做首次檢查，糾正胎齡36~40周或出院前做第二次檢查，此時(shí)的MRI檢查對(duì)判斷腦發(fā)育和評(píng)估預(yù)后價(jià)值較大。,為什么不使用頭顱CT,2005年第八版及2011年第九版《Avery’s Diseases of the Newborn》均明確指出：由于頭顱CT不能敏感反應(yīng)腦組織含水量的變化，因此，對(duì)診斷新生兒腦病是沒有幫助的。射線損傷：一次頭顱CT的射線量是普通x-ray胸片的200-2

10、50倍，由于嚴(yán)重的射線損傷，可能影響未成熟腦的發(fā)育 (El-Dib M, et al. Am J Perinatol, 2010; 27: 803）。,為什么不使用頭顱CT,對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲；對(duì)判斷缺血性病變（如梗死：在腦缺血發(fā)病后關(guān)鍵的數(shù)小時(shí)內(nèi)不能提示病變，至少在12-24小時(shí)后才開始顯示缺血灶，5-7天時(shí)最清楚）及腦結(jié)構(gòu)變化的敏感性和可靠性不如磁共振，對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值也不大。常導(dǎo)致假陰性或假陽性。胎齡

11、校正：局限性與不實(shí)用性。,生后1天頭顱CT：未發(fā)現(xiàn)明顯異常,生后40天頭顱MRI：多發(fā)性腦軟化灶、腦空洞、基底節(jié)病變及早期腦萎縮改變。,四、腦功能監(jiān)測(cè),⑴腦電圖（EEG）:分為急性期異常（ASAs)和慢性期異常（CSAs)兩種。ASAs的標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)性中斷或/和背景活動(dòng)振幅減低。CSAs的標(biāo)準(zhǔn)：頻譜紊亂，具體表現(xiàn)為：①δ波畸形伴或不伴額葉>100µV的正向尖波或枕葉>150µV的負(fù)向尖波；②中央?yún)^(qū)>

12、;100µV的正向尖波。建 議：EEG至少需在生后48小時(shí)內(nèi)（發(fā)現(xiàn)ASAs）和第7~14天（發(fā)現(xiàn)CSAs）各做一次，其中生后第7~14天的檢測(cè)對(duì)判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要價(jià)值。,腦功能監(jiān)測(cè),⑵ 振幅整合腦電圖(aEEG): 缺乏睡眠周期、窄帶下界電壓過低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形和爆發(fā)抑制等。建 議：aEEG需在生后1周內(nèi)檢測(cè)。,五、除外其他原因引起的腦損害,包 括：遺傳代謝紊亂引起的腦損害；低血

13、糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)TORCH感染所致腦損害；生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不包括在內(nèi)。,防 治 原 則,早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生常無特效治療，重在預(yù)防，應(yīng)采取綜合性防治原則。,⑴避免和減少對(duì)患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的肺部物理治療和吸引、檢查和治療集中進(jìn)行等。⑵優(yōu)化呼吸管理，合理使用機(jī)械通氣，避免與呼吸機(jī)對(duì)抗；糾正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血癥，使PaCO2維持在35-50mmHg之間（可接受的范圍是30-55mmHg）

14、。,防 治 原 則,⑶維持血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，以維持腦血流正常灌注和腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑷維持電解質(zhì)、血糖、血漿滲透壓在正常范圍和最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。⑸置患兒于中性溫度環(huán)境，維持體溫正常，避免低體溫。,防 治 原 則,⑹監(jiān)測(cè)凝血功能：使凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等維持在正常范圍。⑺積極控制感染與炎癥反應(yīng)。⑻控制驚厥：有驚厥者首選苯巴比妥鈉靜脈注射，負(fù)荷量15~20mg/kg，如驚厥未控制可每隔5~10分鐘追加5mg/kg，直至總量

15、達(dá)到30mg/kg。24小時(shí)后給維持量，每天5mg/kg分兩次間隔12小時(shí)給予，療程視病情而定。,防 治 原 則,⑼嚴(yán)重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴(kuò)張者，至少在隨后的4周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)測(cè)頭圍大小、前囟變化和臨床狀態(tài)?？勺们檫x擇以下治療措施：,防 治 原 則,①埋置皮下腦脊液存儲(chǔ)器（Ommaya reservoir）:當(dāng)腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性增寬時(shí)即可采用該方法。根據(jù)病情可每天抽取1~2次腦脊液，每次抽取腦脊液的量視病情而定（一般每次不少于10m

16、l），注意無菌操作，每周復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化1次，當(dāng)腦脊液性質(zhì)正常、每次穿刺量少于5ml、腦室大小恢復(fù)正常且穩(wěn)定8周后，可停止引流并取出存儲(chǔ)器。每周至少復(fù)查一次顱腦超聲以監(jiān)測(cè)側(cè)腦室大小的變化。,防 治 原 則,②體外腦室引流系統(tǒng)（external ventricular drainage system）：融腦脊液引流、灌洗和溶纖治療為一體，在嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生后，于兩側(cè)腦室內(nèi)各置入一根引流管，其中一根用于引流出腦室內(nèi)的積血及腦脊液，另一