非瓣膜性房顫不同危險(xiǎn)度分層的抗栓療效的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布的心房顫動(dòng)指南，房顫的確診需ECG或器械記錄到AF，同時(shí)將具有以下特點(diǎn)的心律失常定義為AF:(1)體表ECG表現(xiàn)為心室率“絕對(duì)”不規(guī)則，即R-R間期不規(guī)則;(2)P波不明顯，被一些小而不規(guī)則的基線波動(dòng)取代，稱為“f”波;(3)兩次心房激動(dòng)之間的間期，即心房周期變化不定，多數(shù)＜200ms(＞300次/分)。非瓣膜性房顫是指房顫的

2、基礎(chǔ)心臟病因不存在瓣膜病，而與高血壓病、冠心病、心衰、心肌病、糖尿病、非瓣膜性心臟手術(shù)等有關(guān)。AF一般人群發(fā)病率約為1-2％，且隨年齡增長(zhǎng)而增加。AF發(fā)病率存在明顯性別差異，男性要高于女性。
　　AF可導(dǎo)致一系列不良事件的增加，包括:死亡率、腦卒中、除外腦卒中的其他血栓栓塞事件、心力衰竭、住院治療以及左心功能障礙等。在非瓣膜性AF患者中，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4-5倍，其中缺血性腦卒中是AF患者致死致殘的主要因素，且較其他原因

3、引起的腦卒中更易復(fù)發(fā)，因此控制腦卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥在改善AF患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有重要意義。
　　目前臨床常用抗凝藥物（華法林）和抗血小板藥物（阿司匹林）來(lái)預(yù)防NVAF腦卒中血栓栓塞事件。2010版ESC房顫指南建議CHADS2評(píng)分≥2分是抗凝治療的適應(yīng)癥，而對(duì)于評(píng)分≤1分的中低?；颊邉t建議根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分1分者，可口服調(diào)整劑量的華法林或阿司匹林(75-325mg)每日1次，CHA2DS2-VASc評(píng)分

4、0分者，可口服阿司匹林(75-325mg)每日1次或不進(jìn)行抗血栓治療。拒絕抗凝治療或有明確禁忌癥的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可采用考慮應(yīng)用阿司匹林(75-325mg)聯(lián)合氯吡格雷75mg，預(yù)防腦卒中。華法林在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用中存在大量局限性，如藥物與食物反應(yīng)、治療獲益窗口窄、需定期監(jiān)測(cè)INR值、及時(shí)劑量調(diào)整以及出血風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)于不能耐受華法林治療的患者，臨床給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板替代治療，此方案腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降28％，而出血風(fēng)險(xiǎn)卻有所升高

5、。影響出血的主要因素是華法林的強(qiáng)度和患者的年齡。高齡患者血栓危險(xiǎn)高，用藥后出血傾向也大，所以，藥物靶劑量以達(dá)到防治栓塞的效率又不增加重要出血事件為目的。因此，臨床醫(yī)生在開(kāi)始抗凝治療或抗血小板治療的同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)首次提出出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED系統(tǒng)，若評(píng)分≥3分，意味著出血風(fēng)險(xiǎn)較大，使用抗凝和抗血小板治療時(shí)需要非常謹(jǐn)慎。
　　目的:
　　1、比較低危非瓣膜性房顫患

6、者阿司匹林與安慰劑療效及安全性。
　　2、比較中危非瓣膜性房顫患者阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷與華法林抗凝療效及安全性。
　　方法:
　　選擇2012年1月～2013年1月在我院門(mén)診及住院治療的NVAF患者121例，男104例，女17例，分為4組。低危對(duì)照組28例，均為男性，年齡為50～64歲，平均57.2±2.5歲;低危阿司匹林組31例，均為男性，年齡為52～64歲，平均58.3±2.4歲;中危阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組30例，

7、其中男性22例，女性8例，年齡為55～74歲，平均61.2±2.5歲;中危華法林組32例，其中男性23例，女性9例，年齡為56～74歲，平均60.2±2.7歲。觀察時(shí)間6個(gè)月至16月，平均(12±1.1)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)除病史、臨床癥狀、體征等臨床特點(diǎn)外，必須有常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查符合持續(xù)型AF診斷標(biāo)準(zhǔn):a.各導(dǎo)聯(lián)P波消失;b.代之以小而不規(guī)則的振蕩波（房顫“f”波）;c.頻率350～600次/分鐘;d.RR絕對(duì)不齊。(2)

8、心臟彩超排除了心瓣膜病造成的AF。華法林組用藥前先測(cè)INR值，首劑2.5mg/d，每3天復(fù)查INR，每次調(diào)整劑量為0.5-1.0mg，目標(biāo)INR值1.5-2.5。達(dá)標(biāo)后每周復(fù)查INR，穩(wěn)定后（連續(xù)2次變化不明顯）每4周復(fù)查INR。進(jìn)入試驗(yàn)后第1周、1、3、6月隨訪，以后3個(gè)月一次，如有出血等情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。阿司匹林組給藥劑量為100mg/d，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組給藥劑量為阿司匹林100 mg/d聯(lián)用氯吡格雷75 mg/d，不監(jiān)測(cè)

9、INR，隨訪時(shí)間同前。觀察4組患者栓塞發(fā)生率及出血發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0軟件。其中計(jì)量資料以均值±方差表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。
　　結(jié)果:
　　1、低危組及中危組同層2組患者年齡、性別及高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥及伴發(fā)病等基線特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）;
　　2、中危組華法林組發(fā)生血栓栓塞1例(3.1％)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組6例(20％)，P＜0.05;低危

10、組阿司匹林組為1例(3.2％);對(duì)照組1例(3.6％)，P＞0.05，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3、中危組華法林組發(fā)生輕微出血(6.7％)略高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(3.3％)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);低危組阿司匹林組2例(6.5％)，對(duì)照組1例(3.6％)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、低危非瓣膜性房顫患者應(yīng)用或不應(yīng)用阿司匹林在對(duì)血栓栓塞事件的預(yù)防方面并無(wú)明顯差異，而應(yīng)用阿司匹林后出血事件