非瓣膜性房顫、頸動脈粥樣斑塊及腦卒中關(guān)系的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常。流行病學(xué)資料顯示,有16％-21％的缺血性腦卒中是由房顫引起,非瓣膜性房顫導(dǎo)致的腦卒中占心源性腦卒中病例的50％-67％。
　　 動脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,已有研究發(fā)現(xiàn),房顫患者肱動脈內(nèi)皮功能異?？赡芘c房顫導(dǎo)致的動脈剪切力改變有關(guān),因此推測,房顫導(dǎo)致的動脈剪切力異?？赡苁欠款澔颊邉用}粥樣硬化性病變的機(jī)制之一。
　　 研究目的:
　　 (1)持續(xù)性

2、非瓣膜性房顫患者中,頸動脈粥樣斑塊是否是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；
　　 (2)持續(xù)性非瓣膜性房顫患者中,頸動脈粥樣斑塊形成的各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；
　　 (3)房顫對于頸動脈粥樣斑塊的形成有無貢獻(xiàn),并進(jìn)一步探討其可能的機(jī)制。
　　 研究方法:
　　 連續(xù)收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診就診及心內(nèi)科住院的持續(xù)性非瓣膜性房顫患者185例,所有患者均通過心電圖和/或24小時(shí)動態(tài)心電圖明確診斷為心房顫動。185例房顫患者

3、中,144例同意進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查(TEE),2例經(jīng)仔細(xì)詢問病史為食道腫瘤、2例因資料不完整被剔除,剩余140例患者進(jìn)行TEE檢查,并構(gòu)成本研究的研究對象。140例患者中男97例,女43例,年齡16～84歲,平均(57.89±12.16)歲；房顫持續(xù)時(shí)間從1個(gè)月至20年,平均(4.25±4.47)年。按頸動脈是否存在粥樣斑塊分組:頸動脈粥樣斑塊組,63例,平均年齡64.35±9.91歲；頸動脈無粥樣斑塊組,77例,平均年齡52.6

4、1±12.14歲。每位參與者記錄房顫前心律失常、房顫持續(xù)時(shí)間、藥物治療史、既往病史、體循環(huán)栓塞史、生活習(xí)慣史；并進(jìn)行系統(tǒng)查體,測量身高和體重,計(jì)算體重指數(shù)(BMI)；測定血生化指標(biāo),進(jìn)行顱腦CT或MRI檢查及常規(guī)心電圖檢查。應(yīng)用超聲心動圖技術(shù)測量左心房舒張末期內(nèi)徑(LADd)、左心房最大面積、左心房最小面積、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、舒張末期左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室

5、重量(LVM)、左心室重量指數(shù)(LVMI)、舒張?jiān)缙贓波流速峰值(Vmitral-E,cm/s)、舒張?jiān)缙贏波流速峰值(Vmitral-A,cm/s)、舒張?jiān)缙贓波平均流速(Vmean-E,cm/s)、雙心房切面左心房最大內(nèi)徑(LAD-max)、雙心房切面左心房最小內(nèi)徑(LAD-min)、左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、房間隔動度(ASM)、左心耳長度(LAA-1)、左心耳開口處寬度(LAA-w)、左心耳最大面積(LAA-max)、左心耳最

6、小面積(LAA-min)、左心耳排空血流峰值流速(VE-LAA)、左心耳充盈血流峰值流速(VF-LAA)、左心耳射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)、左心房及左心耳SEC、左心房及左心耳血栓、主動脈收縮期內(nèi)徑(AO-Ds)、主動脈舒張期內(nèi)經(jīng)(AO-Dd)、主動脈血流峰值流速(Vmax-AO)、主動脈血流平均流速(Vmean-AO)、主動脈后壁內(nèi)膜中層厚度(IMT-AO,)、主動脈剪切應(yīng)力(SR-AO)、主動脈粥樣斑塊、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT-CA

7、)、頸動脈內(nèi)徑(CAD)、頸動脈粥樣斑塊、頸動脈血流速度、頸動脈最大剪切率(SR-max)、頸動脈最小剪切率(SR-min)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行。正態(tài)分布計(jì)量資料用(x)±s表示,兩組間參數(shù)比較采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。分類變量用頻數(shù)和百分比表示,其兩組間參數(shù)比較用卡方檢驗(yàn)。參數(shù)間進(jìn)行偏相關(guān)分析確定其變化依存關(guān)系,單因素在發(fā)病中的作用采用相對危險(xiǎn)度分析,多因素

8、在發(fā)病中的作用采用二分類及多分類的非條件logistics回歸分析篩選危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 研究結(jié)果:
　　 (1)非瓣膜性房顫患者病因分布:140例持續(xù)性非瓣膜性房顫患者中的病因以高血壓和冠心病為主,二者共占總病例數(shù)的48.57％,其中有高血壓病史的占33.57％,有冠心病史的占15％。
　　 (2)非瓣膜性房顫患者一般情況:140例房顫患者中,男97例(69.3％),女43例(3

9、0.7％),男性多與女性,平均年齡為57.89±12.16歲,房顫持續(xù)時(shí)間從1個(gè)月～20年。頸動脈斑塊組患者63例(45％),頸動脈無斑塊組77例(55％),兩組比較,頸動脈粥樣斑塊組較無斑塊組的年齡、收縮壓和舒張壓明顯增高；體重指數(shù)、心率無明顯差異(P>0.05)。
　　 (3)非瓣膜性房顫患者的既往史:與頸動脈無斑塊組比較,頸動脈斑塊組糖尿病和冠心病的發(fā)病率增高,兩組間高血壓的發(fā)病率沒有明顯差異(P>0.05)。
　　

10、 (4)缺血性腦卒中事件:140房顫患者中,21例經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為缺血性腦卒中患者,占全部房顫患者的15％。兩組間比較,頸動脈斑塊組缺血性腦卒中發(fā)病率明顯升高。
　　 (5)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組左室結(jié)構(gòu)和功能:兩組比較,頸動脈斑塊組IVId、LVMI、LVPWT、LVEF、LVW、IVST與無斑塊組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (6)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組左房結(jié)構(gòu)和功能:兩組比較,頸動脈

11、斑塊組LADd、左心房最大面積、左心房最小面積、LAD-max、ASM、LAEF、LAD-min與無斑塊組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (7)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組二尖瓣血流頻譜:與無斑塊組比較,斑塊組二尖瓣血流頻譜形態(tài)未發(fā)生明顯改變,均顯示A波消失,E波峰值流速及持續(xù)時(shí)間不等。斑塊組Vmitral-E、Vmean-E、Vmitral-A與無斑塊組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (8)頸動脈斑塊組

12、與頸動脈無斑塊組左心耳結(jié)構(gòu)和功能:與無斑塊組比較,斑塊組LAA-1、LAA-w、LAA-max、LAA-min、LAAEF與無斑塊組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (9)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組左心耳血流頻譜:與對照組比較,斑塊組VF-LAA、VE-LAA與無斑塊組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (10)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組左心房和左心耳血栓:140例患者中,共37例患者檢出左心房或左心耳血栓

13、,共占總患者的26.4％；其中,斑塊組檢出22例(34.9％),無斑塊組檢出15例(19.5％),兩組間比較,斑塊組左心房或左心耳血栓的檢出率明顯增高(P<0.05)。
　　 (11)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組左心房和左心耳SEC比較:兩組間比較,斑塊組左心房和左心耳SEC的檢出率無顯著差別(P>0.05)。
　　 (12)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組頸動脈測量指標(biāo):與無斑塊組比較,斑塊組頸動脈內(nèi)徑與內(nèi)膜中層厚度均顯著

14、增加。
　　 (13)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組頸動脈血流頻譜指標(biāo):與無斑塊組比較,斑塊組最大剪切率和最小剪切率明顯降低；斑塊組舒張末期血流峰值速度、收縮期血流峰值速度、血流平均速度、PI和RI顯示兩組無顯著性差異(P均>0.05)。
　　 (14)頸動脈斑塊組與頸動脈無斑塊組主動脈測量指標(biāo):與無斑塊組比較,斑塊組收縮期內(nèi)徑、舒張期內(nèi)徑、IMT-AO、Vmean-AO以及Vmax-AO較無斑塊組無明顯差異。
　　

15、 (15)兩組間主動脈粥樣斑塊的檢出:140例房顫患者中,共檢出73例主動脈粥樣斑塊。斑塊組檢出45例主動脈粥樣斑塊,無斑塊組檢出23例主動脈粥樣斑塊,兩組間主動脈斑塊的發(fā)生率有顯著性差異。
　　 (16)非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中超聲指標(biāo)危險(xiǎn)因素分析:共篩選出缺血性腦卒中相關(guān)的8項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,依次為左心耳血栓、主動脈粥樣斑塊、頸動脈粥樣斑塊、左房最大面積>35cm2、左心耳最小面積>8cm2、左心耳射血分?jǐn)?shù)<0.20、左

16、室射血分?jǐn)?shù)<0.50、左心房和左心耳重度SEC。
　　 (17)非瓣膜性房顫患者中頸動脈粥樣斑塊的臨床危險(xiǎn)因素:結(jié)果顯示,年齡和舒張壓是非瓣膜性房顫患者中頸動脈粥樣斑塊的臨床危險(xiǎn)因素。而體重指數(shù)、收縮壓、性別差異、心率、吸煙、飲酒、心衰病史等其他臨床因素與頸動脈粥樣斑塊無明顯相關(guān)性。
　　 (18)頸動脈粥樣斑塊的超聲危險(xiǎn)因素:二分類非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示,左心耳血栓、頸動脈IMT、頸動脈內(nèi)徑、頸動脈最大

17、剪切率、頸動脈最小血流速度和頸動脈阻力指數(shù)是非瓣膜性房顫患者中頸動脈粥樣斑塊的超聲危險(xiǎn)因素。其余各項(xiàng)超聲指標(biāo)與粥樣斑塊無明顯相關(guān)性。
　　 (19)非瓣膜性房顫患者中頸動脈粥樣斑塊與房顫的偏相關(guān)分析:控制年齡和舒張壓后結(jié)果顯示,房顫持續(xù)時(shí)間和心率與頸動脈IMT無相關(guān)性。
　　 結(jié)論:
　　 (1)與頸動脈無斑塊組相比,頸動脈粥樣斑塊組糖尿病、冠心病和缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯增高,左心房和左心耳血栓,頸動脈內(nèi)徑與內(nèi)

18、膜中層厚度,頸動脈最大剪切率和最小剪切率均與無斑塊組有顯著性差異。
　　 (2)在持續(xù)性非瓣膜性房顫患者中,頸動脈粥樣硬化性病變是缺血性腦卒中的超聲獨(dú)立危險(xiǎn)因素；
　　 (3)年齡和舒張壓是頸動脈粥樣斑塊形成的臨床獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)也是非瓣膜性房顫的主要危險(xiǎn)因素,提示動脈粥樣硬化性病變和房顫有共同的病理生理基礎(chǔ)；
　　 (4)頸動脈最大剪切率、左心耳血栓、頸動脈內(nèi)徑、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、頸動脈最小血流速度和頸動脈