經皮肝穿門脈引導對提高TIPS門脈穿刺成功率的研究.pdf

1、經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術(TIPS)是治療門脈高壓癥的主要手段之一，其臨床療效得到廣泛的認可。在2010年美國肝臟病學會(AASLD)更新的《TIPS在門脈高壓應用的臨床實踐指南》中，推薦將TIPS作為藥物及內鏡控制急性食管胃底靜脈曲張出血失敗后的二線治療手段，其療效略優(yōu)于外科手術。時至今日，該術仍是業(yè)內公認的采用綜合技術最多、技術難度最大的介入手術之一。其中，肝內門脈穿刺是本術最難也是最容易造成并發(fā)癥的步驟，并且還常常是導致該術失

2、敗的最主要原因。因此，為提高肝內門脈穿刺準確度，臨床上出現(xiàn)了多種TIPS門脈穿刺的引導方法。
　　在國外文獻報道中，CO2肝靜脈逆行造影及實時超聲是臨床上采用較多的肝內門脈穿刺的引導方法。但受實際條件約束，上述兩種引導方法在國內難以開展，其余引導方法又有各自局限性。經皮肝穿刺門脈引導法是采用細針直接經皮肝穿門脈置管引導的一種方法，在操作及引導效果上具有一定優(yōu)勢，但同時也是有創(chuàng)引導方法。既往關于門脈穿刺引導方法的文獻多為經驗性，而對

3、實際引導效果等較少有對比。因此，有必要對其進行重新認識。
　　目的：
　　探討TIPS經皮肝穿刺門脈引導方法的優(yōu)勢與不足以及門脈穿刺靶點對該術的影響，并討論其臨床可行性及應用價值。
　　方法：
　　2014年4月至2014年12月在本科行TIPS治療的62例門脈高壓癥患者納入本研究。其中男性48例，女性14例。年齡22-71歲（49.97±11.43）。導致門脈高壓病因:乙肝后肝硬化43例，酒精性肝硬化5例，丙肝

4、后肝硬化4例，先天性肝纖維化2例，布加綜合征2例，免疫性肝炎1例，原發(fā)性膽汁性肝硬變1例，肝硬化病因不明者4例。術前有食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀者50例，以頑固性腹水為手術原因者7例，門脈高壓性胃腸病癥狀明顯者5例。術前肝功能Child-pugh分級5-10分(7.16±1.52)，A級23例，B級35例，C級4例。
　　分組方法:①根據術前決定是否采取經皮肝穿門脈引導將患者分為直接引導組（A組）與直接穿刺組;②直接穿刺組中部分

5、患者因術中實際肝內門脈穿刺難度較大（5-8針不成功）而改為經皮肝穿門脈引導，根據其再將直接穿刺組分為穿刺成功組（B組）及失敗后引導組（C組）。
　　TIPS手術操作流程:①所有術式均按標準TIPS術式及步驟操作;②A組患者在行肝內門脈穿刺前完成經皮肝穿門脈引導，并根據其指導門脈穿刺;直接穿刺組則直接采取肝內門脈穿刺。③對于直接采取肝內門脈穿刺多次不成功者，則臨時改為引導方案，引導方法同A組。
　　采用SPSS17.0軟件進行

6、統(tǒng)計學處理。對A、C兩組間經皮肝穿門脈穿刺針數比較采用獨立樣本t檢驗，對A組、B組及C組引導后（即C2）肝內門脈穿刺針數比較采用單向方差分析;對各組穿刺成功率比較用卡方檢驗。對總體術前、術后WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈壓力變化情況采用配對樣本t檢驗。對各組（引導分組法及穿刺靶點分組法）WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈變化差

7、值比較采用單向方差分析。對各組（引導分組法）手術時間比較采用單向方差分析。對各組（穿刺靶點分組法）肝性腦病發(fā)生率及支架通暢率比較用卡方檢驗。
　　結果：
　　1.技術成功率、穿刺情況及穿刺相關并發(fā)癥。
　　62例患者均成功建立肝靜脈-門靜脈分流道，其中1例患者先后共行2次TIPS（第一次肝穿門脈失敗致使手術失敗，第二次成功）?？傮w手術技術成功率為98.41％(62/63)。其中非引導下肝內門脈穿刺技術成功率為96.29

8、％(26/27)，引導后肝內門脈穿刺技術成功率為100％(36/36)，引導與非引導下肝內門脈穿刺成功率無統(tǒng)計學差異（卡方檢驗，x2=1.355，p=0.244）。
　　穿刺針數情況:A組細針經皮肝穿門脈針數為1-33針（10.0±8.6），C組細針經皮肝穿門脈針數為1-30針（8.6±8.4），兩者無統(tǒng)計學差異（獨立樣本t檢驗，t=0.470，p=0.642）。A組引導后肝內門脈穿刺針數為1-13針（3.9±2.8），B組直接行

9、肝內門脈穿刺針數為1-12針（4.5±2.8），C組引導后肝內門脈穿刺針數為2-20針（4.9±4.7），組間比較無統(tǒng)計學差異（單向方差分析，各組間p值均＞0.05）。C組采取引導前2-12針（5.5±2.2）未能成功穿刺門靜脈。
　　定義最小肝內門脈穿刺針數均數(3.9)為界限，劃分成功率，即肝內門脈穿刺≧3針者為成功。并且定義C1為C組引導前肝內門脈穿刺情況，C2為C組引導后肝內門脈穿刺情況，則3針以內穿刺成功率分別為:A組6

10、1.1％，B組42.3％，C2組55.6％，各組穿刺成功率無統(tǒng)計學差異(卡方檢驗，x2=1.664，p=0.435)。但引導后（A+C2組）穿刺成功率為58.3％，非引導下（B+C1組）穿刺成功率為25.6％，引導后3針以內穿刺成功率明顯上升(卡方檢驗，x2=8.722，p=0.003)。
　　穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況為:A組2例，其中1例患者為門脈海綿樣變性行經皮肝穿刺門脈置管溶栓，TIPS術后拔除溶栓導管后出現(xiàn)溶栓導管穿刺道出血;另

11、1例患者術后出現(xiàn)中量腹腔積液伴血色素下降，診斷為腹腔穿刺出血。B組2例，1例患者術中置入裸支架過程中突發(fā)頭暈、四肢抽搐并伴有血壓明顯下降，考慮為肝外門脈穿刺導致的腹腔出血;另1例患者術后行腹穿放腹水治療為血性腹水，診斷為門脈穿刺導致的腹腔出血。C組4例，其中2例患者術后解有黑便，且均伴有血色素明顯下降，診斷為穿刺導致的膽道出血;另2例忠者術后出現(xiàn)右側胸腔中等量以上積液并伴有血色素下降，考慮為經皮肝穿所致。
　　2.相關檢驗

12、　　術后3日內復查檢驗示WBC、PT、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL呈上升趨勢（配對樣本t檢驗，p均＜0.05）;HGB、ALB呈下降趨勢（配對樣本t檢驗，p均＜0.05）;僅PLT前后比較無統(tǒng)計學差異(配對樣本t檢驗，t=1.318，p=0.192)。術后肝功能Child-pugh評分5-12分(8.47±1.72)。
　　除A組與C組間RBIL變化值（術后-術前）有統(tǒng)計學差異外（單向方差分析，p=0.033），A

13、、B、C各組間WBC、HGB、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL變化值（術后-術前）均無統(tǒng)計學差異（單向方差分析，p均＞0.05）。
　　因術前血漿氨(NH3)及術后腎功能非常規(guī)檢查，缺失值較多，故此未進行統(tǒng)計。術后血漿氨(NH3)12.2-133.5μmol/L（60.60±24.02）。
　　3.穿刺靶點的影響及門脈壓力變化
　　肝內門脈穿刺靶點位于門脈左右支匯合處30例，門脈主干15例，門

14、脈左支9例，門脈右支8例。使用覆膜支架1-2枚（1.10±0.30），使用裸支架0-2枚（0.77±0.49）。術前門脈壓力17-51cm H2O（38.03±6.65），術后壓力5-34cm H2O（22.87±6.10），門脈壓力下降明顯（配對樣本t檢驗，t=-17.119，P=0.000）。平均下降15.16cm H2O。A、B、C各組間門脈壓力下降情況無統(tǒng)計學差異（單向方差分析，P均＞0.05）。
　　以門脈穿刺靶點分組，

15、設穿刺靶點位于門脈左右支匯合區(qū)為X1組，主干為X2組，左支為X3組，右支為X4組。X1、X2、X3、X4各組間PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL、門脈壓力的變化值（術后-術前）及術后血氨均無統(tǒng)計學差異（單向方差分析，P均＞0.05）。
　　4.手術時間
　　將從頸靜脈穿刺（或經皮肝穿門脈）開始至最后造影復查定義為手術時間，則本研究中手術時間為47-194分鐘（90.3±30.5）。其中A組為51-13

16、8分鐘（96.8±24.5）;B組手術時間為47-113分鐘（71.9±18.8）;C組手術時間為66-194分鐘（110.5±35.0）。B組手術用時明顯較A組及C組短，A組與C組手術用時無差異（單向方差分析，p值分別為0.003、0.001及0.448）。
　　5.肝性腦病、分流道失效
　　至隨訪結束，臨床上共確診肝性腦病7例，發(fā)生率為11.3％(7/62)，以門脈穿刺靶點分組，各組肝性腦病發(fā)生率分別為16.7％、6.7

17、％、0％及12.5％，無統(tǒng)計學差異（卡方檢驗，x2=2.343，p=0.504）。發(fā)生支架分流道失效3例，總體通暢率為95.2％(59/62)。以門脈穿刺靶點分組，各組支架通暢率分別為93.3％、93.3％、100％、100％，無統(tǒng)計學差異（卡方檢驗，x2=1.191，p=0.755）?；颊咚劳?例，死亡原因為術后感染性休克合并多器官功能不全。
　　結論：
　　1、經皮肝穿門脈引導法操作簡單、安全，并且易于掌握，臨床上具有可

18、行性;
　　2、采用經皮肝穿門脈引導后，肝內門脈穿刺準確度明顯升高，3針以內穿刺成功率增加;
　　3、DSA下經皮肝穿門脈亦需要較多穿刺針數，同時亦具有一定風險，并且采用引導較直接行肝內門脈穿刺整體手術費時。而即使在沒有任何引導方法前提下，直接行肝內門脈穿刺亦有較高成功率。因此，是否直接采取引導需根據術者經驗、術前影像學評估等多方面考慮;
　　4、門脈穿刺靶點的選擇對術后分流效果、肝功能狀態(tài)及肝性腦病發(fā)生等無明顯影響。