門脈膽管雙重結(jié)扎縮短治療流程、提高分期肝切除預(yù)后：替代門脈結(jié)扎的新術(shù)式.pdf

1、背景和目的:部分肝切除是多種良惡性肝臟疾病的唯一治愈手段。但由于預(yù)留肝體積不足，很多患者無法耐受治愈性切除術(shù)。為了獲得可切除性，門脈結(jié)扎術(shù)(Portalvein ligation，PVL)早已被作為臨床應(yīng)對預(yù)留肝體積不足的常規(guī)手段。門脈結(jié)扎可以誘導(dǎo)結(jié)扎肝葉萎縮，未結(jié)扎肝臟增生肥大，故稱為“增生萎縮復(fù)合征”，待增生肝臟達(dá)到肝切除安全限量后分期行二次肝切除術(shù)。然而，門脈結(jié)扎術(shù)后二次肝切除等候期較長，且部分患者增生反應(yīng)不良。目前臨床尚需要一種

2、更高效的干預(yù)手段。近期研究表明，膽汁酸鹽既可通過活化FXR相關(guān)信號通路促進(jìn)或啟動肝細(xì)胞增殖，同時具肝細(xì)胞毒性可以誘導(dǎo)和促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡。體外實驗證實膽汁酸鹽可以促進(jìn)肝細(xì)胞極化和膽小管網(wǎng)的建立和維持。據(jù)此我們假設(shè)，將門脈結(jié)扎與膽管結(jié)扎相結(jié)合，可以加重肝臟膽汁酸鹽過載，促進(jìn)肝臟增生萎縮復(fù)合征，加速預(yù)留肝臟膽小管網(wǎng)重構(gòu)，進(jìn)而提高預(yù)留肝臟的擴大肝切除耐受性。
　　方法:我們建立了90％門脈結(jié)扎和90％門脈膽管雙結(jié)扎模型(bile duct

3、and portalvein double ligation，BPL)模型，以假手術(shù)組為對照。術(shù)后肝臟重量、血清學(xué)指標(biāo)， western blot，實時定量PCR，H&E染色，免疫染色等方法用于觀測增生萎縮復(fù)合征和膽小管網(wǎng)重構(gòu)過程。我們選擇假手術(shù)/BPL/PVL術(shù)后3天作為早期二次手術(shù)時間點，術(shù)后5天作為晚期二次手術(shù)時間點。BPL/PVL術(shù)后的二次手術(shù)為僅保留后尾狀葉的肝切除，假手術(shù)后90％肝切除和95％肝切除被作為對照。我們檢測了術(shù)后

4、生存率及二次手術(shù)后再生反應(yīng)。為了進(jìn)一步明確相關(guān)效應(yīng)的機制，我們通過喂食BPL大鼠含2％考來烯胺的鼠糧以降低膽汁淤滯，或喂食PVL大鼠0.2％?；悄懰岬氖蠹Z以提高肝內(nèi)膽汁酸鹽濃度以明確上述效應(yīng)是否有膽汁酸鹽淤滯引起。
　　結(jié)果:我們發(fā)現(xiàn)BPL耐受性良好，且可顯著加速增生萎縮復(fù)合征。BPL組大鼠預(yù)留肝臟的肝重從術(shù)后第4天起顯著高于PVL組。較高的膽汁酸鹽淤滯促進(jìn)了增生側(cè)肝臟FXR相關(guān)信號通路的活化、加速了肝細(xì)胞再生，同時促進(jìn)了萎縮側(cè)肝

5、臟Caspase-3-介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。上調(diào)PVL組大鼠膽汁酸鹽可以誘導(dǎo)類似效應(yīng)，而下調(diào)BPL大鼠膽汁酸鹽可以抵消上述效應(yīng)。BPL術(shù)后5天行二次手術(shù)生存率為93.3％，PVL術(shù)后5天行二次手術(shù)為56.7％，假手術(shù)后5天行二次95％肝切除為0％，假手術(shù)后5天行二次90％肝切除為26.7％。BPL術(shù)后5天時，大鼠預(yù)留肝體積顯著高于其他各組，肝切除術(shù)后再生反應(yīng)良好，可能是其生存率較高的主要原因。同時，我們也發(fā)現(xiàn)，相比PVL，BPL可以加速活化M

6、EK-AMPK-LKB1信號通路而促進(jìn)肝細(xì)胞極化，膽小管網(wǎng)重構(gòu)速度至少快于PVL組一天。上調(diào)PVL組大鼠膽汁酸鹽可以誘導(dǎo)類似效應(yīng)，而下調(diào)BPL大鼠膽汁酸鹽可以抵消上述效應(yīng)。BPL術(shù)后3天行二次手術(shù)生存率為86.7％，PVL術(shù)后3天行二次手術(shù)為47.0％，假手術(shù)后3天行二次90％肝切除為23.3％。BPL術(shù)后3天預(yù)留肝臟肝細(xì)胞復(fù)極化程度高，信號通路活化，膽小管完整性好，二次手術(shù)后肝細(xì)胞極化迅速和膽小管網(wǎng)紊亂短暫，可能與較高的生存率有關(guān)。上