Ⅰ型自身免疫性肝炎的臨床特點(diǎn)與診斷探討.pdf

1、目的：
　　 自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases，AILD）包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliarycirrhosis，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）和這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征（overlap syndromes），主要以AIH-PBC

2、 重疊綜合征多見。國際自身免疫性肝炎小組（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）已于1999年更新了AIH 診斷積分系統(tǒng)，并且在2008年建立了簡化AIH積分系統(tǒng)以便于臨床運(yùn)用。本研究回顧性分析中國I型AIH和AIH-PBC重疊綜合征患者的臨床表現(xiàn)、免疫、生化、病理組織學(xué)特點(diǎn)和對治療的反應(yīng)。之后，我們將這兩個AIH診斷積分系統(tǒng)在上述I型AIH和AIH-PBC重疊綜合征患者及其他慢性

3、肝?。ㄈ纾篜BC、慢性乙型病毒性肝炎和非酒精性脂肪性肝病等）患者中進(jìn)行驗(yàn)證。肝臟瞬時彈性超聲（Fibroscan）是一種無創(chuàng)的，之前主要用于評估病毒性肝炎患者肝組織纖維化程度的新方法，我們對其在評估AILD 患者肝纖維化程度中的價值進(jìn)行了驗(yàn)證。近來，已有大量研究發(fā)現(xiàn)了特征性分泌白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）的Th17細(xì)胞。我們通過觀察Th17細(xì)胞在I型AIH中的表達(dá)，從而為探討它在發(fā)病機(jī)制中的作用提供線索。<

4、br>　　 方法：
　　 1.回顧性分析均有組織病理學(xué)證實(shí)的I型AIH患者（87例）及AIH-PBC重疊綜合征患者（11例）的臨床特點(diǎn)、生化、免疫學(xué)及組織學(xué)變化和免疫抑制治療應(yīng)答情況。
　　 2.分別使用1999年和簡化AIH積分系統(tǒng)對87例I型AIH（經(jīng)描述性標(biāo)準(zhǔn)診斷）、11例AIH-PBC重疊綜合征、18例PBC、29例慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）、16例非酒精性脂肪性肝?。?/p>

5、non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、6例藥物性肝病和7例隱源性慢性肝炎（共174例）患者進(jìn)行評分，比較不同積分系統(tǒng)在未經(jīng)治療的AIH患者中的診斷敏感性、特異性和預(yù)測性。
　　 3.使用Fibroscan對30例均有組織病理學(xué)證實(shí)的AILD患者（21例I型AIH和9例AIH-PBC重疊綜合征）進(jìn)行肝臟瞬時彈性測定，并將測定值與患者肝活檢纖維化程度（按照Scheuer系統(tǒng)進(jìn)行纖維化分級）

6、作一比較。
　　 4.通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA），比較I型AIH患者（29例）、CHB 患者（13例）、NAFLD患者（6例）及正常人（28例）外周血清中IL-17和IL-23水平的變化；應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法對Th17細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子視黃酸相關(guān)孤兒核受體（RORγt）進(jìn)行染色，觀察I型AIH患者、CHB患者和正常對照者肝活檢標(biāo)本中Th17細(xì)胞的變

7、化。
　　 結(jié)果：
　　 1.I型AIH患者發(fā)病年齡高峰有兩個，分別在0～10歲和40～60歲左右，肝功能生化檢查表現(xiàn)為肝炎樣異常，IgG水平高于正常。肝組織病理變化以界面性肝炎為主，在中、重度患者可出現(xiàn)玫瑰花結(jié)樣改變、橋接樣壞死等。AIH-PBC患者具有較高的ALT、AST、GGT、ALP血清水平和ANA、AMA/AMA-M2抗體陽性率，組織學(xué)檢查往往還伴有膽管的病變。53例I型AIH患者強(qiáng)的松龍聯(lián)合硫唑嘌呤治療第一年

8、時，隨訪觀察期間完全緩解40例（75.5％）。7例AIH-PBC重疊綜合征患者聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松龍、硫唑嘌呤和UDCA治療第一年時，隨訪觀察期間完全緩解6例（85.7％）。
　　 2.IAIHG更新的1999年AIH診斷積分系統(tǒng)（治療前評分）和最近建立的簡化標(biāo)準(zhǔn)在此次研究的中國AIH人群中有很高的敏感性（100％和96％）和預(yù)測性（95％和92％），但特異性較差（89％和87％）。我們通過對自身抗體最低評分滴度的調(diào)整（如：將ANA滴

9、度從原來的1∶40提高到1∶80）對上述兩個AIH診斷積分系統(tǒng)進(jìn)行修正，從而使特異性得到提高，分別為92％和93％；其敏感性分別為99％和86％，預(yù)測性分別為96％和89％。
　　 3.30例AILD患者中S0期4例，S1期6例，S2期5例，S3期11例，S4期4例。除1例I型AIH患者因肥胖導(dǎo)致Fibroscan檢測失敗以外，其余患者均順利受檢，總體成功率達(dá)（96.7％）。29例患者測定的Fibroscan硬度值與其肝纖維化分

10、期有顯著相關(guān)性（r＝0.801，P=0.000）。將各組間的Fibroscan硬度值采用單因素方差分析后，結(jié)果顯示：S0組與S3組，S0組與S4組，S1組與S3組，S1組與S4組，S2組與S4組之間的Fibroscan硬度值均有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（其P值分別為0.008，0.001，0.023，0.002，0.005）。而其余各組之間則P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 4.AIH組與正常對照組間血清IL-17、IL-23水平差

11、異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0002、P=0.0021）。肝活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，AIH較CHB患者其肝組織匯管區(qū)可見更多的RORγt+細(xì)胞浸潤。
　　 結(jié)論：
　　 1.I型AIH和AIH-PBC重疊綜合征需綜合臨床、生化、免疫和病理等特點(diǎn)進(jìn)行診斷。I型AIH患者在AST、ALT、γ-球蛋白和IgG等水平指標(biāo)達(dá)到正?；蚪咏Ｋ街岛螅沙啡チ蜻蜞堰?，而強(qiáng)的松龍往往能夠減為最低維持量（5-10mg/d）。AIH-PBC患者在免疫抑

12、制治療的基礎(chǔ)上加用熊去氧膽酸治療，亦可獲得較好的療效。
　　 2.經(jīng)我們修正的99年與簡化AIH診斷積分系統(tǒng)可能更適合于中國的AIH人群。兩者均有良好的敏感性和特異性。修正的99年AIH診斷積分系統(tǒng)在不典型的AIH（特別是隱源性慢性肝炎和自身抗體陰性的慢性肝炎）中有著更高的敏感性；而修正的簡化AIH積分系統(tǒng)則對于那些同時伴有免疫學(xué)特征的非AIH 患者有更好的特異性。
　　 3.Fibroscan評估AILD患者肝纖維化程