山莨菪堿對(duì)急性下壁心肌梗死合并糖尿病腎病患者直接PCI術(shù)后腎功能的保護(hù)效應(yīng).pdf

1、目的:本研究通過單盲、安慰劑隨機(jī)對(duì)照的方法評(píng)價(jià)靜脈應(yīng)用山莨菪堿對(duì)急性下壁心肌梗死（Acute Inferior Myocardial Infarction，AIMI）合并糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術(shù)后腎功能的保護(hù)效應(yīng)。
　　方法:入選2012年2月至2013年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)

2、院心內(nèi)五科病房的發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性下壁心肌梗死且合并糖尿病腎病連續(xù)病例。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為山莨菪堿組（ANI組）和對(duì)照組（CON組）。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性下壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)既往已明確診斷為糖尿病腎?、?，Ⅳ期;(4)患者家屬已簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)山莨菪堿、麻醉劑或?qū)Ρ葎┻^敏;(2)嚴(yán)重肝功能不全;(3)主動(dòng)脈夾層;(4)嚴(yán)重腎功能不全需要透析治療;(5)心源性

3、休克需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（Intra-aortic Balloon Pump，IABP）支持;(6)青光眼;(7)快速型心律失常;(8)一周內(nèi)使用過腎毒性藥物;(9)存在抗凝、抗血小板禁忌癥;(10)活動(dòng)性內(nèi)臟出血;(11)有嚴(yán)重的貧血或者血小板減少癥;(12)妊娠或哺乳期婦女;(13)病變需外科搭橋治療;(14)尚未簽署手術(shù)知情同意書;(15)其他不適宜行直接PCI或應(yīng)用山莨菪堿的情況。ANI組患者PCI術(shù)前采取靜脈內(nèi)彈丸式注射山莨菪

4、堿的方式（50μg/kg，3分鐘內(nèi)推完），靜脈注射過程中詳細(xì)記錄患者的血壓，心率等基本情況，然后以0.15-0.25μg/kg/min的速度持續(xù)泵至PCI術(shù)后24小時(shí);CON組患者術(shù)前靜脈內(nèi)以同樣的方式、劑量及速度給予0.9％氯化鈉注射液，并維持至PCI術(shù)后24小時(shí)。其他藥物:血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、ACEI/ARB、他汀類藥物、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑以及抗凝藥物等均按照現(xiàn)行指南規(guī)范使用。兩組患者直

5、接PCI術(shù)均采取經(jīng)前臂（橈/尺）動(dòng)脈的路徑來(lái)完成，所有患者均符合PCI術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)，即PCI術(shù)后達(dá)到TIMI血流3級(jí)。PCI術(shù)中均使用非離子型低滲對(duì)比劑（Contrast Medium，CM:優(yōu)維顯，370mgI/ml）。直接PCI術(shù)前開始靜脈水化治療，即0.9％氯化鈉注射液，以1ml/kg/h或0.5ml/kg/h（心衰明顯的患者）的速度持續(xù)靜點(diǎn)，并維持至術(shù)后12小時(shí)。
　　所有入選患者均于術(shù)前抽取靜脈血監(jiān)測(cè)血清肌酐(Serum

6、 Creatinine，SCr)及胱抑素C(Cystatin C，CysC)濃度，并分別于PCI術(shù)后24、48及72小時(shí)再次抽取靜脈血，監(jiān)測(cè)SCr、CysC水平的變化。計(jì)算估測(cè)的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)及72小時(shí)內(nèi)對(duì)比劑腎病(Contrast Induced Nephropathy, CIN)的發(fā)生率。所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，并將P＜0.05

7、（雙側(cè)）定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:累計(jì)入選2012年2月至2013年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科病房的發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性下壁心肌梗死且合并糖尿病腎病連續(xù)病例78例，其中ANI組39例（男性30例，平均年齡58.0±6.79歲），CON組39例（男性29例，平均年齡57.1±5.30歲）。所有患者均按試驗(yàn)設(shè)計(jì)完成試驗(yàn)。
　　1基線資料的比較
　　入院時(shí)兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、危險(xiǎn)因素、PCI術(shù)

8、前基礎(chǔ)心率、舒張壓、收縮壓、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白、血漿BNP及口服藥物等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　2 PCI手術(shù)結(jié)果的比較
　　兩組患者從發(fā)病至進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間、進(jìn)入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張的時(shí)間、梗死相關(guān)血管的分布、植入支架、水化液體量及CM用量等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　3比較兩組患者的腎功能指標(biāo)變化
　　3.1兩組患者SCr水平的變化
　　兩組患者PCI術(shù)前的SCr水平相

9、似(P=0.760)。PCI術(shù)后48小時(shí)，72小時(shí)ANI組SCr水平顯著低于CON組（109.7±15.15μmol/L vs.126.1±20.81μmol/L, P＜0.001），（87.2±13.86μmol/L vs.94.2±14.96μmol/L,P=0.035）。兩組患者PCI術(shù)后SCr水平開始升高，且峰值水平出現(xiàn)在術(shù)后48小時(shí)，然后SCr水平逐漸下降。ANI組術(shù)后72小時(shí)SCr水平恢復(fù)至術(shù)前基線水平（87.2±13.86

10、μmol/L vs.86.0±12.19μmol/L，P=0.273），而CON組術(shù)后72小時(shí)SCr水平仍高于術(shù)前水平（94.2±14.96μmol/L vs.86.7±13.40μmol/L，P＜0.001）。
　　3.2兩組患者CysC水平的比較
　　兩組患者PCI術(shù)前的CysC基線水平相似(P=0.822)，但是ANI組術(shù)后24小時(shí)，48小時(shí)CysC水平顯著低于CON組(1.066±0.249mg/L vs.1.199

11、±0.259mg/L,P=0.023),(0.771±0.145mg/L vs.1.024±0.249 mg/L, P＜0.001)。ANI組患者CysC水平在術(shù)后48小時(shí)比24小時(shí)明顯下降（0.771±0.145mg/Lvs.1.066±0.249mg/L，P＜0.001），并恢復(fù)至術(shù)前基線水平(0.771±0.145mg/Lvs.0.769±0.140 mg/L，P=0.421)。CON組患者，PCI術(shù)后48小時(shí)CysC水平比術(shù)后2

12、4小時(shí)明顯下降（1.024±0.249mg/L vs.1.199±0.259mg/L，P＜0.001），但仍高于術(shù)前基線水平(1.024±0.249mg/L vs.0.776±0.160mg/L，P＜0.001)，術(shù)后72小時(shí)恢復(fù)至術(shù)前基線水平(0.780±0.159mg/L vs.0.776±0.160mg/L，P=0.614)。
　　3.3兩組患者eGFR的比較
　　兩組患者PCI術(shù)前eGFR水平相似(P=0.723)。

13、PCI術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)ANI組患者eGFR顯著高于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.9±12.43ml·min-1·1.73 m-2 vs.82.4±10.06ml·min-1·1.73 m-2,P=0.036)，(76.9±10.28ml·min-1·1.73 m-2 vs.69.6±12.99ml·min-1·1.73 m-2,P=0.008),(93.3±13.48 ml· min-1·1.73 m-2 vs.82

14、.8±11.39ml· min-1·1.73 m-2,P＜0.001)。ANI組術(shù)后72小時(shí)eGFR的水平明顯高于術(shù)后48小時(shí)的eGF水平(93.3±13.48ml·min-1·1.73 m-2 vs.76.9±10.28ml·min-1·1.73 m-2,P＜0.001)，并恢復(fù)至術(shù)前基線水平(93.3±13.48ml/min vs.93.9±12.94 ml·min-1·1.73 m-2，P=0.229)。CON組患者eGFR水平于

15、術(shù)后72小時(shí)開始上升，但仍然低于術(shù)前基線水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.8±11.39ml·min-1·1.73 m-2 vs.95.0±14.16ml· min-1·1.73 m-2, P＜0.001)。
　　4兩組患者CIN的發(fā)生率
　　PCI術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，ANI組和CON組患者CIN發(fā)生率分別為17.9％(7/39)和41.0％(16/39)，ANI組CIN的發(fā)生率明顯低于CON組(P=0.025)。兩組中均無(wú)因CI

16、N接受透析治療的患者。
　　5評(píng)價(jià)應(yīng)用山莨菪堿的安全性
　　靜脈使用山莨菪堿后，患者僅出現(xiàn)心率輕度增加(70.9±8.01次/分vs.66.1±8.13次/分，P＜0.001)，峰值出現(xiàn)在彈丸式靜脈注射山莨菪堿后（80.6±9.87次/分vs.66.1±8.13次/分，P＜0.001），停止使用山莨菪堿6小時(shí)后心率逐漸下降至術(shù)前基線水平（66.2±8.71次/分vs.66.1±8.13次/分，P=0.661）。ANI組患者在