減少全麻藥副作用的兩種策略區(qū)域阻滯和針麻的并發(fā)癥調(diào)查及機(jī)制研究.pdf

1、自維也納人Koller發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用可卡因有止痛效應(yīng)后,麻醉藥的使用經(jīng)歷了百余年的歷程,給外科手術(shù)的發(fā)展帶來了巨大的空間。目前,麻醉學(xué)已進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的階段。隨著麻醉技術(shù)和藥物的不斷更新,因麻醉導(dǎo)致的并發(fā)癥已經(jīng)越來越少。1944年Gillespie統(tǒng)計(jì)的因麻醉導(dǎo)致的死亡率為1/1000;而到了上世紀(jì)60年代Memery(1965)報(bào)告的麻省私人醫(yī)院的麻醉死亡率已經(jīng)減少到了1:3145,1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)(Institute of

2、Medicine,IOM)下屬衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)的報(bào)告指出,近年來麻醉安全大大改善,已證實(shí)的麻醉死亡率由二十世紀(jì)八十年代的萬分之二下降到二十世紀(jì)末的二十萬至三十萬分之一[1-4],因而麻醉的安全性越來越被人們所認(rèn)同。但是,這并不能說明麻醉是絕對(duì)安全的,在如今的醫(yī)療條件下如果再出現(xiàn)因麻醉而導(dǎo)致的死亡,是很不被人們接受和極其嚴(yán)重的事件。2009年美國(guó)麻醉學(xué)雜志發(fā)表了一篇文章,關(guān)于調(diào)查從1999年至2005年間全美因麻醉導(dǎo)致死亡的病例有221

3、1例[5],其中有46.6％是因?yàn)槁樽硭幬镞^量所引起的,又有42.5%是因?yàn)槁樽硭幬锏母狈磻?yīng)所引起的。并且絕大部分的藥物不良反應(yīng)是因?yàn)槿砺樽硭幬镞^量應(yīng)用所導(dǎo)致的,因此減少麻醉藥物的用量就成為降低因麻醉所導(dǎo)致死亡的重要策略。
　　區(qū)域阻滯麻醉已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外證實(shí)在復(fù)合全麻的過程中可以明顯的減少麻醉藥品的用量[6-8],并且很多手術(shù)單獨(dú)使用區(qū)域阻滯麻醉可以避免全麻帶來的并發(fā)癥,因此,區(qū)域阻滯麻醉就成為一個(gè)非常有效的減少全麻藥物所導(dǎo)致并發(fā)

4、癥的措施之一。而區(qū)域阻滯麻醉的安全性如何?它又有哪些并發(fā)癥呢?為了了解區(qū)域阻滯麻醉的情況,法國(guó)[9]、瑞典[10]、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)區(qū)域阻滯麻醉的并發(fā)癥做了很多臨床多中心、大樣本調(diào)查,而我國(guó)還沒有這方面的資料。因此,調(diào)查中國(guó)區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥的現(xiàn)狀就成為我們刻不容緩的任務(wù)。本研究由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院牽頭,聯(lián)合全國(guó)11家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的麻醉中心,進(jìn)行了為期25個(gè)月的多中心區(qū)域阻滯麻醉的臨床調(diào)查,主要調(diào)查目前中國(guó)區(qū)域阻滯麻醉的并發(fā)癥發(fā)

5、生的類型比例、性別差異、科室分布及相關(guān)因素,以了解在中國(guó)區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥的現(xiàn)狀,為中國(guó)麻醉的發(fā)展提供一個(gè)可靠的參考數(shù)據(jù)。
　　除了區(qū)域阻滯麻醉可以減少全麻中麻醉藥物的用量以外。在上世紀(jì)五、六十年代我國(guó)臨床工作者首先證明,針刺能夠有效應(yīng)用于包括開顱、開胸[11]等高難度復(fù)雜手術(shù),起到一定鎮(zhèn)痛的作用。我們實(shí)驗(yàn)室也證實(shí)了針刺具有協(xié)同藥物麻醉的效應(yīng),可以減少全麻中麻醉藥物的用量。因此進(jìn)一步推廣針刺麻醉是減少全麻藥物用量的途徑之一。對(duì)針刺

6、麻醉的效應(yīng)和機(jī)制進(jìn)行研究,有重要的科學(xué)意義和應(yīng)用價(jià)值。過去有研究證明針刺運(yùn)用于麻醉有鎮(zhèn)痛效應(yīng),這也是其運(yùn)用于麻醉的一個(gè)主要原因。鎮(zhèn)靜作用是全麻中的另一個(gè)重要因素,但針刺是否有鎮(zhèn)靜作用還不清楚,因此本課題就針刺的鎮(zhèn)靜作用進(jìn)行了人體實(shí)驗(yàn)研究,并通過功能磁共振的方法進(jìn)一步探討了可能的相關(guān)機(jī)制。
　　第一部分多中心區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥調(diào)查
　　目的調(diào)查全國(guó)11所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院麻醉中心臨床實(shí)施區(qū)域阻滯麻醉操作的病人,統(tǒng)計(jì)發(fā)生區(qū)域阻滯麻

7、醉并發(fā)癥的類型比例、性別差異、科室分布及相關(guān)因素。
　　方法首先召集全國(guó)11家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);調(diào)查時(shí)在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)管下由臨床麻醉醫(yī)生填寫《區(qū)域麻醉神經(jīng)并發(fā)癥記錄單》,并由專職的麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的隨訪調(diào)查,并及時(shí)將記錄單的數(shù)據(jù)輸入建立的ACCESS2003數(shù)據(jù)庫(kù)中。該調(diào)查共進(jìn)行了25個(gè)月,最后利用SQL server系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總,分析中國(guó)目前區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況和相

8、關(guān)的影響因素。
　　結(jié)果本課題在25個(gè)月的調(diào)查研究中,共收集11家三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉中心進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉操作的病例106569份,其中因急診等原因未及時(shí)錄入而流失了4228例,流失率為4%。完成調(diào)查的所有病例中包括硬膜外麻醉35698例,腰硬聯(lián)合麻醉49673例,腰麻12723例,臂叢麻醉8316例和頸叢麻醉701例。發(fā)生各種并發(fā)癥的一共有313例,發(fā)生率為29.4/104,包括:嚴(yán)重并發(fā)癥37例(其中Horner征9例,喉返神經(jīng)阻

9、滯6例,心臟驟停1例,血腫2例,抽搐5例,導(dǎo)管折斷1例,截癱1例,馬尾綜合癥2例和異常廣泛阻滯10例),發(fā)生率3.5/10,000;頭痛145例,發(fā)生率1.4/103;暫時(shí)性神經(jīng)激惹131例,發(fā)生率1.2/103。發(fā)生的313例并發(fā)癥中有23例有超過7天的殘余癥狀。在嚴(yán)重并發(fā)癥中男性的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3/104;女性并發(fā)癥的發(fā)生率為3.4/104,男女間無明顯差異。調(diào)查中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率最高的科室是血管外科(7.7/104),最少的是

10、產(chǎn)科、胸外科和整形外科。椎管內(nèi)麻醉中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥最高的是骶管麻醉(28/104)。神經(jīng)阻滯麻醉中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率最高的是頸叢麻醉(1.4%);在臂叢麻醉中用易感法定位進(jìn)行麻醉的發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的有19例,而應(yīng)用超聲引導(dǎo)的方法進(jìn)行臂叢麻醉的只有2例出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　結(jié)論通過全國(guó)多中心、大樣本、前瞻性的臨床調(diào)查,我們提供了中國(guó)區(qū)域阻滯麻醉總體并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥的比例、在臨床各個(gè)外科分布的情況、男女分布的情況、椎管內(nèi)麻醉

11、和神經(jīng)阻滯麻醉中各類麻醉方法所可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的比例以及臨床中使用B超引導(dǎo)下進(jìn)行的臂叢麻醉發(fā)生并發(fā)癥的數(shù)據(jù)。本臨床調(diào)查填補(bǔ)了我國(guó)區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況的空白,為探討應(yīng)對(duì)策略提供了資料,對(duì)臨床區(qū)域阻滯麻醉有一定的指導(dǎo)作用。
　　第二部分針麻的鎮(zhèn)靜作用和機(jī)制研究
　　目的探討針麻是否可以降低BIS值而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,并用功能磁共振的方法探討針刺產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的機(jī)制。
　　方法15名年齡在20歲至35歲的年輕受試者,女性8

12、位,男性7位。隨機(jī)分為3組(n=15):電針組(EA):電針刺激雙側(cè)風(fēng)池穴、安眠穴、合谷穴、神門穴、足三里以及三陰交穴;旁開組(Con):電針刺激所選穴位旁開1-2cm處;對(duì)照組(Sham):將電極片固定在所選穴位上,但不進(jìn)行電刺激。每位受試者均在隨機(jī)三天中同一時(shí)間段(晚18點(diǎn)-21點(diǎn))內(nèi)、相對(duì)恒定溫度(18-22°C)、濕度(30%-40%)的條件下,避免任何噪音的干擾,分別進(jìn)行三種不同的實(shí)驗(yàn)測(cè)試。在實(shí)驗(yàn)開始前囑受試者靜臥休息15mi

13、n后,先進(jìn)行fMRI掃描17mim,分別按照定位像、T2加權(quán)平掃、T1加權(quán)薄層平掃、BOLD(血氧水平依賴掃描)和PASL(脈沖動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像)的順序,然后立刻進(jìn)行30min的電針刺激。在電針過程中每5min記錄受試者的血壓、心率、指脈氧飽和度以及BIS值;電針刺激結(jié)束后再進(jìn)行17min的fMRI掃描,順序是定位像、T1加權(quán)薄層平掃、BOLD(血氧水平依賴掃描)。
　　結(jié)果1)BIS值的組內(nèi)比較:電針組:電針刺激各時(shí)間點(diǎn)的BIS

14、值均下降,均與刺激前(0 min)的BIS值有差異(P<0.001),而電針過程中各時(shí)間點(diǎn)的BIS值間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;旁開組:僅電針后5min、10min及15min的BIS值略有下降,與0min間均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.007,0.004,0.010),但刺激后其余時(shí)間點(diǎn)(20min、25min和30min)與0min的BIS值間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;對(duì)照組:除10min的BIS值低于0min的(P<0.05)外,余時(shí)間點(diǎn)各組

15、間的BIS值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BIS值的組間比較:電針組與另兩組的BIS值在0min無差異;5min時(shí)電針組均比旁開組及對(duì)照組的BIS值低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別是P=0.010及P=0.045);10min時(shí)電針組與旁開組及對(duì)照組的BIS值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別是P=0.035及P=0.014);15min時(shí)電針組與對(duì)照組的BIS值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.036),與旁開組的BIS值無差別(P=0.067);20min時(shí)電針組與對(duì)照組的BI

16、S值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.031),與旁開組的BIS值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.008);25min時(shí)電針組與旁開組及對(duì)照組的BIS值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別是P=0.014及P=0.018);30min時(shí)電針組與旁開組的BIS值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.043),但與對(duì)照組的BIS值無差別(P=0.229)。
　　2)功能磁共振結(jié)果:方差分析結(jié)果顯示,與旁開組和對(duì)照組相比較,電針后 ReHo存在差異的腦區(qū)有雙側(cè)前扣帶回、雙側(cè)額上回內(nèi)側(cè)、

17、左側(cè)額上回,這些腦區(qū)ReHo都是降低的。在P值小于0.05,采用AlphaSim校正后團(tuán)塊大小超過85個(gè)體素的條件下沒有發(fā)現(xiàn)ReHo增高的腦區(qū)。
　　結(jié)論1)電針刺激可以明顯降低BIS值,證明電針刺激有一定的鎮(zhèn)靜作用,這可能是針刺麻醉效應(yīng)的機(jī)制之一。
　　2)實(shí)驗(yàn)中電針對(duì)大腦雙側(cè)前扣帶回(ACC)、雙側(cè)額上回內(nèi)側(cè)(MPFC)以及左側(cè)額上回具有顯著的負(fù)激活效應(yīng)。從而降低人腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(DMN)的激活使其司職的自發(fā)心理狀態(tài)的監(jiān)控及