腹腔鏡在根治性膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用及其對機體創(chuàng)傷的研究.pdf

1、膀胱癌是我國最為常見的泌尿系腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方法。由于膀胱的血供豐富且位置較深，術(shù)中失血量較多，往往需要輸血；手術(shù)復(fù)雜且時間長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達30.5％，圍手術(shù)期死亡率也有3％。近年來，國內(nèi)外相繼開展了腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)，該術(shù)式具有失血量少、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點，但因操作復(fù)雜、手術(shù)時間相對較長，制約了腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣。 手助腹腔鏡是在腹腔鏡手術(shù)

2、中將一只手經(jīng)特殊設(shè)計的手輔助裝置伸入腹腔內(nèi)，在不影響氣腹的情況下完成手術(shù)的一種方法，該方法結(jié)合了腹腔鏡和開放手術(shù)的優(yōu)點并降低了手術(shù)難度。不少作者忽視了手助腹腔鏡，他們認為手助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)仍需一切口輔助完成手術(shù)，且需要手輔助裝置，與開放手術(shù)相比并無明顯優(yōu)勢，增加了手術(shù)費用。目前國內(nèi)外也僅有6篇共29例手助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的報告，關(guān)于手助腹腔鏡在根治性膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用價值尚需探討，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比優(yōu)勢如何，對機體的創(chuàng)傷

3、程度仍不清楚。為此，本研究比較腹腔鏡、手助腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術(shù)的近期療效以探討腹腔鏡的應(yīng)用價值，并進一步研究其在術(shù)中減少失血量的優(yōu)勢及其對機體的創(chuàng)傷程度。 第一部分手助腹腔鏡、腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術(shù)的近期療效比較 目的：探討手助腹腔鏡和腹腔鏡在根治性膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用及其與開放手術(shù)的療效對比。 方法：2004年5月～2008年7月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院90例膀胱癌的病人，根據(jù)手術(shù)方式分為

4、開放根治性膀胱切除術(shù)（開放組，39例）、手助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（手助腹腔鏡組，31例）和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（腹腔鏡組，20例），比較三組手術(shù)的近期療效。 結(jié)果：三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、盆腔手術(shù)史、尿流改道方式以及病理分期無明顯差別（P>0.05）。手助腹腔鏡組平均手術(shù)時間為（365.7±74.0）分鐘，腹腔鏡組為（388.8±93.8）分鐘，開放組為（362.6±79.4）分鐘，三組相比無明顯差別。手助腹腔鏡組和

5、腹腔鏡組的失血量和輸血率都明顯低于開放組（P<0.001），術(shù)后進食時間明顯早于與開放組（P<0.001）。而手助腹腔鏡組和腹腔鏡組在手術(shù)失血量、輸血率和進食時間上均無明顯差別（P>0.05）。圍手術(shù)期并發(fā)癥方面手助腹腔鏡組6例、開放組12例、腹腔鏡組7例。手助腹腔鏡組31例病人均獲隨訪，平均25個月（8～44個月），4例死于膀胱癌，1例猝死，1例盆腔復(fù)發(fā)、帶瘤生存，其余25例正常存活。腹腔鏡組20例平均隨訪14個月（1～34個月），2

6、例死于膀胱癌，1例局部復(fù)發(fā)，1例全身轉(zhuǎn)移，其余16例正常存活。開放組39例有2例失訪，37例獲得隨訪，平均20個月（1～36個月），4例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例盆腔復(fù)發(fā)、帶瘤生存。 結(jié)論：手助腹腔鏡和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的近期療效明顯優(yōu)于開放手術(shù)，具有失血量少、輸血率低、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點。手助腹腔鏡和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的近期療效并無差別，手助腹腔鏡在復(fù)雜的根治性膀胱切除術(shù)中顯示出明顯的優(yōu)勢，是傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)有益和必要的

7、補充，擴大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。 第二部分根治性膀胱切除術(shù)中減少失血量的方法比較 目的：分析LigaSure和手助腹腔鏡在根治性膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用并與傳統(tǒng)縫扎止血的開放手術(shù)作比較，探討三種方法在根治性膀胱切除術(shù)中失血和圍手術(shù)期輸血的情況。 方法：本組87例根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)縫扎止血的根治性膀胱切除術(shù)（傳統(tǒng)組，32例）、應(yīng)用LigaSure的根治性膀胱切除術(shù)（LigaSure組，24例）和手助腹腔鏡根治性膀胱切除

8、術(shù)（手助腹腔鏡組，31例），比較三種方法術(shù)中失血和圍手術(shù)期輸血情況。 結(jié)果：傳統(tǒng)組、LigaSure組、手助腹腔鏡組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、盆腔手術(shù)史、術(shù)前貧血、尿流改道方式和腫瘤分期方面無明顯差別（p>0.05）。傳統(tǒng)組手術(shù)中平均失血量和輸血率分別為835.9ml、93.8％，LigaSure組分別為604.2ml、66.7％，傳統(tǒng)組失血量明顯多于LigaSure組且輸血率也較高（p<0.05）。而開放組和LigaSure

9、組與手助腹腔鏡組相比，手助腹腔鏡組失血量明顯少于前兩組，且輸血率也明顯降低（p<0.001）。三組手術(shù)前后血紅蛋白變化值△HCT相比并無明顯差別（p=0.87），反映了開放組和LigaSure組輸血量較多。 結(jié)論：與傳統(tǒng)的縫扎止血方法相比，在根治性膀胱切除術(shù)中應(yīng)用LigaSure結(jié)扎血管是安全有效的，可以明顯減少術(shù)中失血量，降低圍手術(shù)期輸血的需要。在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中，LigaSure不僅有較好的止血效果，并且有助于術(shù)中分

10、離，可以明顯減少術(shù)中失血量。 第三部分腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術(shù)對機體創(chuàng)傷影響的比較 目的：比較腹腔鏡與開放根治性膀胱切除手術(shù)前后IL-6和IFN-γ的變化以及機體全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況，探討兩種手術(shù)對機體的損傷程度。 對象與方法：收集2006年10月～2008年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院38例根治性膀胱切除術(shù)的病人，根據(jù)手術(shù)方式分為開放根治性膀胱切除術(shù)（開放組，24例）和腹腔鏡根治性膀胱切

11、除術(shù)（腹腔鏡組，14例）?；颊呗樽砗?、術(shù)中膀胱前列腺標本取出時、術(shù)后第3天分別抽取靜脈血5ml，提取血清—80℃低溫保存，采用ELISA法檢測IL—6和IFN—γ的濃度并將兩組對比。比較兩組患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況，探討兩種方法對機體的創(chuàng)傷程度。 結(jié)果：腹腔鏡組術(shù)后8例出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，占57.1％，而開放組中19例出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，占79.2％，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.149）。腹腔鏡組全身炎癥反

12、應(yīng)綜合征的平均持續(xù)時間為1.4天，而開放組為2.8天，腹腔鏡組明顯少于開放組（p=0.032）。腹腔鏡組和開放組術(shù)中、術(shù)后IL—6的濃度均較術(shù)前明顯升高（P<0.05）。腹腔鏡組和開放組術(shù)前IL—6的濃度無明顯差異（p=0.607），但開放組術(shù)中和術(shù)后IL—6的濃度均比腹腔鏡組升高更明顯（P<0.05）。兩組術(shù)中和術(shù)后的IFN—γ濃度均較術(shù)前降低，但兩組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后IFN—γ濃度相比都無明顯差別（P>0.05）。 結(jié)論：腹腔