腹腔鏡和開腹肝臟切除術對機體急性創(chuàng)傷的研究.pdf

1、第一部分腹腔鏡和開腹肝臟切除術的臨床對比研究 研究目的：通過腹腔鏡和開腹肝臟切除術的前瞻性臨床對比研究，評價腹腔鏡肝臟切除手術的臨床應用價值 研究方法：本研究采用前瞻性病例隨機對照研究法，選取2007年7月至2008年10月間在我院微創(chuàng)中心行左肝切除術患者65例，隨機納入腹腔鏡組35例，行腹腔鏡肝臟切除手術；同期隨機納入開腹對照組30例，同期行開腹肝臟切除手術，所有腹腔鏡與開腹手術操作均由同一手術小組固定成員實施。兩組病

2、例在年齡、性別、身高、體重、BMI、術前ASA評分，腹部手術史上無顯著統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。所有手術均采用氣管插管，全身麻醉，比較兩組患者手術時間，切肝時間，術中出血量，尿量、術后肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間、術后住院時間、手術并發(fā)癥以及手術病理結果、術后腹腔引流液量的差異等臨床指標。同時評價兩組患者術后3天內(nèi)VAS疼痛評分、止痛藥物使用量以及術后肝功能，凝血功能、血紅蛋白的改變。 結果：腹腔鏡與開腹手術均順利完成

3、。其中腹腔鏡手術組包括18例腹腔鏡左半肝切除術(51.4％)及17例腹腔鏡左肝外葉切除術(48.6％)，開腹手術組包括14例左半肝切除術(46.7％)與16例左肝外葉切除術(53.3％)。兩組間在手術時間、手術方式、切肝時間、尿量上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹手術組(P＜0.01)。術后腹腔鏡組患者恢復肛門排氣的時間、進食時間、下床活動時間明顯少于開腹手術(P＜0.01)，而兩組患者在術后住院時間、手術

4、并發(fā)癥上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。術后第3天腹腔鏡組引流量明顯少于開腹組，有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。術后3天期間開腹組VAS靜息疼痛及咳嗽疼痛評分都顯著較腹腔鏡組高(P＜0.01)，但兩組在術后3天期間每天止痛藥物使用上及3天使用總量上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。術后第1天，開腹組AKP高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，術后第5天，開腹組γ—GT高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，術后3、5天開腹

5、組甘油三酯水平也高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。而血漿蛋白方面術后1、3、5天開腹組總蛋白水平低于腹腔鏡組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，而術后3、5、7天開腹組白蛋白水平顯著低于腹腔鏡組(P＜0.01)。術后1、3天開腹組PT時間顯著長于腹腔鏡組(P＜0.01)，APTT術后第5天開腹組高于腹腔鏡組，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，開腹組在術后第1天血漿纖維蛋白原水平顯著高于腹腔鏡組(P＜0.01)。兩組手術前后血紅

6、蛋白無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 結論：腹腔鏡肝臟切除術在不增加切肝時間、手術時間以及術后并發(fā)癥基礎上較開腹手術具有術中出血少、術后疼痛反應輕，恢復快的優(yōu)勢。腹腔鏡肝臟切除術對術后肝功能及凝血功能影響也比開腹手術輕，對機體內(nèi)環(huán)境影響更小。 第二部分腹腔鏡和開腹肝臟切除術對機體急性炎癥應激及氧化應激反應影響的研究 研究目的：比較腹腔鏡與開腹肝臟切除術對機體急性炎癥應激及氧化應激反應的影響。 研究方法：將2

7、007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術患者隨機納入腹腔鏡肝臟手術組(35例)及開腹對照組(30例)，所有手術均由同一手術小組固定成員實施。比較兩組患者手術前后白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)的變化以及IL-6，IL-10，TNF—α，等炎癥因子和CRP、SAA、HSP70等急性期蛋白的改變，同時比較兩組可的松、胰島素、血糖及胰島素抵抗指數(shù)的差異以及患者術后7天期間SIRS發(fā)生的情況。對于兩組間血漿MDA、NO、TAC等反應機

8、體氧化應激情況的指標也加以比較。 結果：兩組間術后白細胞總數(shù)(WBC)及中性粒細胞百分數(shù)(NE％)比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，術后12小時、1、3天IL-6及術后1、3、5天TNF—α開腹組表達高于腹腔鏡組(P＜0.05)，而兩組間IL-10的變化無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。術后1、3、5天開腹組CRP及SAA的表達更高(P＜0.05)，具有保護作用的HSP70蛋白在術后1、3天腹腔鏡組中有更高的表達(P＜0.05)。術

9、后1、5天開腹組的SIRS發(fā)生率高于腹腔鏡組，而且術后1～7天期間開腹組患者發(fā)生SIRS持續(xù)時間高于腹腔鏡組(P＜0.05)。 術后12小時，腹腔鏡組可的松水平低于開腹組(P＜0.05)，而術后12小時、1天、3天腹腔鏡組血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)均低于開腹組(P＜0.05)。 氧化應激反應中術后3、12小時腹腔鏡組MDA水平顯著高于開腹組(P＜0.01)，而術后1、2、3天開腹組MDA表達顯著高于腹腔鏡組(P＜0.0

10、1)。兩組手術前后NO比較無差異。開腹組術后3小時、12小時血漿TAC顯著高于腹腔鏡組(P＜0.01)。 結論：腹腔鏡組術后IL-6、IL-10、TNF—α等炎癥介質(zhì)釋放及CRP、SAA、HSP70急性蛋白表達都較開腹組低，提示腹腔鏡組術后炎癥應激更輕。腹腔鏡組術后可的松、血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)較開腹組低，提示腹腔鏡肝臟手術后對機體物質(zhì)代謝影響更小。MDA、NO、T—AOC等的改變提示腹腔鏡肝臟組手術造成機體的氧化應激反應

11、雖然較開腹組明顯，但術后消退也較開腹組快，未對機體產(chǎn)生明顯不良影響。 第三部分腹腔鏡和開腹肝臟切除術對機體免疫功能影響的研究 研究目的：探討腹腔鏡和開腹肝臟切除術對機體免疫功能的影響 研究方法：2007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術患者，采用隨機法納入腹腔鏡肝臟手術組(35例)及開腹對照組(30例)，腹腔鏡與開腹手術均由同一手術小組實施手術。用流式細胞儀測定實驗組及對照組患者術前，術后1、3、5

12、、7天外周靜脈血T淋巴細胞表面的CD3、CD4、CD8、NK以及單核細胞表面的CD14、HLA—DR含量表達水平并進行比較。 結果：腹腔鏡組與開腹組術后第1天CD3都低于術前水平(P＜0.05)，腹腔鏡組術后第3天、開腹組術后第5天恢復到術前水平，術后第3天腹腔鏡組CD3水平高于開腹組(P＜0.05)。CD4水平術后1、3、5、7天腹腔鏡組高于開腹組(P＜0.05)。CD8水平兩組手術前后無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。腹腔鏡組術

13、后CD4/CD8表達增高，術后第5天最高，顯著高于術前(P＜0.01)，開腹組術后CD4/CD8降低，術后第5天恢復到術前水平，兩組間比較術后第1天腹腔鏡組CD4/CD8水平高于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后NK水平較術前無顯著變化，而開腹組術后第3天NK表達顯著低于術前達到最低點(P＜0.01)，術后5、7天NK水平腹腔鏡組均高于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后1、3、5、7天單核細胞CD14水平先升后降，術后第5天達到頂峰

14、，開腹組術后CD14水平先降后升，于術后第3天到達最低點，兩組術后3、5天CD14水平腹腔鏡組高于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后第1天單核細胞HIA—DR的表達最低(P＜0.01)，而開腹組術后第5天到達最低點，術后第5天HLA—DR水平腹腔鏡組高于開腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后第1天CD14+/HIA—DR+表達最低(P＜0.01)，術后第3、5、7天持續(xù)上升，開腹組于術后第3天達到最低點(P＜0.05)。兩組各時間點均無

15、統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 結論：腹腔鏡肝臟手術組患者術后CD3、CD4及HLA—DR等免疫因子表達水平的恢復較開腹組快，提示腹腔鏡肝臟手術比開腹手術對患者免疫功能的抑制作用更輕，與絕大多數(shù)其他類型的腹腔鏡手術這方面的研究結果一致。腹腔鏡肝臟組術后CD4，CD4/CD8、及CD14表達水平升高，這對于術后預防感染及腫瘤的免疫監(jiān)視特別是對于有十分重要而積極的作用。 第四部分腹腔鏡和開腹肝臟切除術對肝臟組織凋亡蛋白Casp

16、ase-3早期表達影響的研究 研究目的：比較腹腔鏡與開腹左肝切除手術對肝組織早期表達Caspase-3凋亡蛋白的影響 研究方法：把2007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術患者隨機分入腹腔鏡手術組及開腹手術組，所有手術操作均由同一小組實施。選取腹腔鏡(35例)及開腹(30例)左肝切除手術患者切肝開始前及手術結束關腹前距肝臟切緣1cm左右的正常約2×2cm的肝臟組織，采用WesternBlotting及常規(guī)H

17、E染色、免疫組化法分析比較兩組肝組織早期表達Caspase-3凋亡蛋白的情況。 結果：術前腹腔鏡與開腹組陽性片率上無顯著差異，術后腹腔鏡組肝組織Caspase-3凋亡蛋白陽性表達陽性片率較開腹組標本高(P＜0.05)，WesternBlotting結果顯示術前腹腔鏡與開腹組Caspase-3蛋白條帶濃度差異不明顯，而術后腹腔鏡組較開腹組Caspase-3蛋白條帶略濃，與免疫組化結果相一致。 結論：腹腔鏡左肝切除術后早期肝