血液病患者產(chǎn)毒艱難梭菌定植和感染危險(xiǎn)因素的前瞻性研究及臨床分離艱難梭菌的耐藥性分析.pdf

1、目的:艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD）是由艱難梭菌過(guò)度增殖并釋放毒素引起的以腸道為主要表現(xiàn)的感染性疾病，臨床表現(xiàn)可從輕度自愈性腹瀉到嚴(yán)重的偽膜性腸炎。21世紀(jì)以來(lái)，艱難梭菌高產(chǎn)毒株027/NAP1/BI(PCR核糖型027，脈沖場(chǎng)凝膠電泳分型NAP1，限制性內(nèi)切酶分型BI)在北美、歐洲出現(xiàn)暴發(fā)流行，醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性艱難梭菌感染的發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度在

2、全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，尤其是近期有住院史或需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的高齡患者易發(fā)生艱難梭菌感染。中國(guó)內(nèi)地關(guān)于住院患者發(fā)生艱難梭菌定植和感染的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道甚少，其中血液病患者由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、化療藥以及多種抗生素等，是否會(huì)因?yàn)槊庖呷毕莼蜷L(zhǎng)期住院對(duì)艱難梭菌易感不得而知。本研究旨在闡明血液病患者發(fā)生產(chǎn)毒艱難梭菌定植和感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)臨床分離的艱難梭菌進(jìn)行PCR-Ribotyping以及抗生素敏感性分析，監(jiān)測(cè)

3、臨床分離株的耐藥情況。
　　方法:2013年3月至2013年9月對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液病新住院患者進(jìn)行7個(gè)月的前瞻性研究。在患者入院后48h內(nèi)、每周以及隨時(shí)發(fā)生腹瀉時(shí)分別收集便標(biāo)本，腹瀉定義為24h內(nèi)不少于3次不成形便。采集的便標(biāo)本在2h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室，采用富集芽孢法對(duì)便標(biāo)本進(jìn)行厭氧培養(yǎng)篩選艱難梭菌，對(duì)分離得到的艱難梭菌根據(jù)該菌的菌落形態(tài)、特殊氣味、革蘭染色鏡下形態(tài)以及生化反應(yīng)進(jìn)行鑒定，對(duì)單個(gè)菌落采用細(xì)菌基因組DNA提取試

4、劑盒提取DNA，將提取的DNA進(jìn)行5重PCR的檢測(cè)，包括tcdA、tcdB、cdtA、cdtB、16SrDNA。對(duì)毒素陽(yáng)性的菌株進(jìn)行PCR-Ribotyping，所得條帶使用Quantity One軟件進(jìn)行比較，同時(shí)篩選是否存在高產(chǎn)毒株027/NAP1/BI。采用瓊脂稀釋法測(cè)定甲硝唑、萬(wàn)古霉素和非達(dá)霉素對(duì)臨床分離產(chǎn)毒株的體外抗菌活性。產(chǎn)毒艱難梭菌定植（Toxigenic Clostridium difficile colonizatio

5、n，tCDC）定義為產(chǎn)毒艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性但無(wú)腹瀉癥狀出現(xiàn);艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD)定義為患者發(fā)生無(wú)法用其它原因解釋的腹瀉同時(shí)產(chǎn)毒艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性。本研究對(duì)象的主要臨床結(jié)局是發(fā)生CDAD，未發(fā)生CDAD的患者追蹤至出院或死亡;對(duì)于再次入院的血液病患者的便標(biāo)本不再收集。
　　結(jié)果:共有180名新入院的血液病患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中105名患者完成該

6、研究，平均年齡46.6歲，男性52人(49.5％)，女性53人(50.5％)。從29名患者的糞便中篩選出產(chǎn)毒艱難梭菌共45株，且均為A、B毒素同時(shí)陽(yáng)性，未檢出二元毒素基因。21人(20.0％)在入院時(shí)有tCDC，其中14人(66.7％)在入院前2個(gè)月內(nèi)有住院史，13人(61.9％)在入院前30天內(nèi)有抗生素使用史，與入院時(shí)沒(méi)有tCDC的患者相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。105名研究對(duì)象中，入院后有8人(7.6％)發(fā)生醫(yī)院獲得性tC

7、DC，與至出院未獲得tCDC的患者相比，其中年齡(58.2歲vs53.2歲，P=0.00)、住院天數(shù)(29.0天vs15.0天，P=0.003)、使用碳青霉烯類(37.5％ vs7.9％，P=0.037)或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類抗生素(25.0％ vs1.3％，P=0.023)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院后共6人(5.7％)發(fā)生CDAD，其中發(fā)生CDAD前有tCDC、長(zhǎng)期住院（平均32.0天）、使用兩種及以上抗生素、使用糖肽類或糖肽類聯(lián)合β內(nèi)

8、酰胺類抗生素與CDAD的發(fā)生相關(guān)。45株艱難梭菌共分為12個(gè)型別，流行株P(guān)R001和PR002共30株，占66.7％，未發(fā)現(xiàn)高產(chǎn)毒株027型。本研究分離的產(chǎn)毒艱難梭菌對(duì)甲硝唑、萬(wàn)古霉素和非達(dá)霉素均敏感，未出現(xiàn)耐藥株。
　　結(jié)論:
　　1、對(duì)于血液病患者，入院前2個(gè)月內(nèi)有住院史、入院前30天內(nèi)有抗生素使用史是患者入院時(shí)有tCDC的危險(xiǎn)因素;高齡、長(zhǎng)期住院、使用碳青霉烯類或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類抗生素的患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性tCD