根治性切除術(shù)后NSCLC預(yù)后和IV期NSCLC化療療效及預(yù)后的免疫分子預(yù)測(cè).pdf

1、世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為腫瘤相關(guān)死亡的主要原因；在我國(guó)，肺癌死亡率從上世紀(jì)70年代的7.17/10萬，上升到21世紀(jì)初的26.7/10萬，已經(jīng)成為威脅人民生命健康的重大疾病。
　　在原發(fā)性肺癌中，約80-90％為非小細(xì)胞肺癌。
　　肺癌的治療主要采用手術(shù)、放療、化療、分子靶向等綜合治療，正如其他一些惡性腫瘤一樣，手術(shù)仍然是目前有可能治愈肺癌的手段之一，但是，這樣治愈肺癌的基礎(chǔ)治療手段僅僅適用于早期病

2、人，即使IA病例，其根治術(shù)后5年生存率也只有67%左右，而且大約40%的病人會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。進(jìn)展期肺癌治療以放化療為主，中位生存時(shí)間約8-10個(gè)月，5年總體生存率低于15%。
　　化療作為全身性治療手段，具有不可替代的作用，但在臨床實(shí)踐中也面臨著許多困擾和挑戰(zhàn)。伴隨著一系列大型、Ⅲ期臨床研究結(jié)果的公布，NSCLC術(shù)后輔助化療的價(jià)值得以肯定。目前達(dá)成的基本共識(shí)是：根治術(shù)后患者、鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療能夠提高生存率，而早期患者獲益較少。

3、也就是說，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果選擇輔助化療是合理的，但僅僅依據(jù)病理類型及臨床分期等顯然具有局限性。目前我們尚沒有發(fā)現(xiàn)可靠的分子生物學(xué)指標(biāo)，能夠預(yù)測(cè)哪一類患者可以從輔助化療中獲益。
　　鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合新藥的化療是局部晚期及進(jìn)展期NSCLC的一線治療方案，為我們廣泛接受，第三代抗癌藥明顯提高了化療療效，但一線方案的有效率僅30%-40%，目前相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)尚缺乏預(yù)測(cè)一線化療療效及預(yù)后情況的能力。
　　惡性腫瘤的發(fā)展受復(fù)雜的生物系統(tǒng)的

4、調(diào)控，取決于基因異常，腫瘤細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞以及宿主炎癥細(xì)胞之間的相互關(guān)系。在腫瘤發(fā)生，發(fā)展過程中，改變的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)起著關(guān)鍵的作用，越來越多的資料表明：依據(jù)腫瘤微環(huán)境差異,腫瘤相關(guān)的免疫反應(yīng)更多地是促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，進(jìn)展和免疫抑制作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了有效的抗腫瘤反應(yīng)。
　　迄今為止，TNM分期系統(tǒng)仍然是最強(qiáng)有力地預(yù)測(cè) NSCLC生存的指標(biāo)，分子生物學(xué)方面，不同的因子均涉及NSCLC的發(fā)生及發(fā)展，因此，它們有可能作為預(yù)測(cè)預(yù)后及治療反應(yīng)

5、的標(biāo)志物。
　　基于上述原因，全面了解NSCLC患者的局部免疫狀態(tài)，與預(yù)后的關(guān)系，篩選出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)人群及化療受益人群，有可能提高化療療效。
　　個(gè)別因子影響NSCLC預(yù)后的報(bào)道較多，但是較大規(guī)模地、系統(tǒng)性地研究免疫相關(guān)因子對(duì)于NSCLC預(yù)后及輔助化療療效的較少，對(duì)于IV期NSCLC預(yù)后及化療療效預(yù)測(cè)除本研究之外，國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。
　　第一部分、非小細(xì)胞肺癌根治性切除術(shù)后患者的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后相關(guān)因素分析
　

6、　材料與方法：
　　1．收集2004年1月至2007年1月間收治的129例根治性手術(shù)的NSCLC病例，其臨床病理資料完整，隨訪結(jié)果明確。
　　2．回顧性分析129例患者臨床病理特征與總生存（OS），無疾病生存時(shí)間（DFS）的關(guān)系；
　　3．回顧性分析92例術(shù)后接受輔助化療患者的臨床病例特征與 OS及 DFS的關(guān)系。
　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS l2.0軟件包，分類變量的比較用Pearson’sχ2檢驗(yàn)；有序

7、變量之間的相關(guān)性檢驗(yàn)用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，生存分析選用Kaplan-Meier方法，單因素顯著性檢驗(yàn)采用Log-rank方法，多因素生存分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型，各項(xiàng)指標(biāo)均以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1．全組中位隨訪時(shí)間36個(gè)月（6-109個(gè)月）。至研究隨訪終止時(shí)間2013年3月31日，129例患者中82例(占63.6%)死亡，47例（36.4%）存活，中位OS為34.0個(gè)月，中位DFS為17

8、.0個(gè)月。單因素分析顯示：年齡、性別、是否吸煙及是否接受輔助化療與DFS、OS均無關(guān)(P＞0.05)。腺癌、pT分期、pN分期及 TNM分期早的患者，DFS、OS均較好(P＜0.01)。多因素分析顯示：病理類型（P=0.006），pT分期（P=0.000），pN分期（P=0.018）是影響OS獨(dú)立預(yù)后因素；而病理類型(P=0.002)，pT分期（P=0.006）是影響DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　2．92例接受術(shù)后輔助化療，其中有6

9、1例（占該組66.3%）死亡，31例（占該組33.7%）仍存活，中位OS為34.0個(gè)月，中位DFS為17.0個(gè)月。單因素分析顯示：年齡、是否吸煙與DFS、OS均無相關(guān)(P＞0.05)。pT分期、pN分期及TNM分期早的患者，DFS、OS均較好(P＜0.01)，不同病理類型OS不同，組間存在差異（P<0.05）；多因素分析顯示：病理類型（P=0.032），pT分期（P=0.006）是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素，而pT分期（P=0.006），p

10、N分期（P=0.018）， TNM分期（P=0.005）是影響DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　第二部分、腫瘤微環(huán)境免疫分子表達(dá)對(duì)NSCLC根治性切除術(shù)后預(yù)后的意義
　　材料和方法
　　1．選取129例非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后的組織標(biāo)本，臨床病理特征如前面所述，應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)腫瘤組織標(biāo)本中CD3、CD4、CD8、IL-2、IL-6、TGF-β1、TNF-α、APRIL、COX-2、Survivin等表達(dá)情況。
　　2．

11、分析各項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)情況與臨床病理特征及與DFS，OS的關(guān)系；同樣的方法分析接受術(shù)后輔助化療患者上述相關(guān)免疫指標(biāo)的表達(dá)情況，其臨床病例特征與生存的關(guān)系。
　　3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以中位數(shù)作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分>中位數(shù)的作為高表達(dá)組，評(píng)分≤中位數(shù)作為低表達(dá)組。采用SPSS l2.0軟件包，相關(guān)性分析采用卡方檢驗(yàn)，生存分析選用Kaplan-Meier方法，單因素顯著性檢驗(yàn)采用Log-rank方法，多因素生存分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型，各項(xiàng)指標(biāo)均

12、以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　1．術(shù)后標(biāo)本中 CD3高表達(dá)（P=0.002）、CD4低表達(dá)（P=0.000），CD8低表達(dá)（P=0.000）、IL-2高表達(dá)（P=0.000）者OS較長(zhǎng)；CD8低表達(dá)（P=0.002）、TNF-α低表達(dá)（P=0.035）者DFS較長(zhǎng)。多因素分析顯示CD3（P=0.000）、CD4（P=0.019）和CD8（P=0.000）的表達(dá)強(qiáng)度是影響NSCLC根治切除術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素

13、，而CD8的表達(dá)強(qiáng)度（P=0.011）是影響NSCLC術(shù)后DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　2．92例接受術(shù)后輔助化療，CD3高表達(dá)（P=0.017），CD4低表達(dá)（P=0.003）， CD8低表達(dá)（P=0.022），IL-2高表達(dá)（P=0.002），Survivin低表達(dá)（P=0.045）患者OS較長(zhǎng)；而CD8低表達(dá)（P=0.011）、Survivin低表達(dá)（P=0.05）患者DFS較長(zhǎng)。多因素分析顯示，CD3（P=0.002）、CD

14、8（P=0.009）和Survivin（P=0.030）的表達(dá)強(qiáng)度是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素，而CD8表達(dá)強(qiáng)度（P=0.002）和Survivin表達(dá)強(qiáng)度（P=0.036）是影響DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　第三部分、Ⅳ期NSCLC T淋巴細(xì)胞和IL-2表達(dá)及一線化療療效及生存分析
　　材料和方法
　　1．收集我院2004年1月~2007年3月間收治的Ⅳ期NSCLC病例，共169例，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查確診，所有

15、病例均具有詳細(xì)的臨床病理資料和隨訪資料。
　　2．針對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行分析，免疫組化方法檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（ TIL， Tumor-infiltrating lymphocytes）和白介素-2（Interleukin-2）表達(dá)情況。
　　3．回顧性分析TIL和IL-2表達(dá)與臨床病理特征、一線化療近期療效及OS的關(guān)系。
　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS l2.0軟件包，TIL和IL-2與臨床病理學(xué)特征間的關(guān)系采用相關(guān)性分

16、析Spearman’s檢驗(yàn)，變量間的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，生存分析選用Kaplan-Meier方法，單因素顯著性檢驗(yàn)采用Log-rank方法，多因素生存分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型，各項(xiàng)指標(biāo)均以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　1．CD4低表達(dá)（P=0.006）、CD8低表達(dá)（P=0.001）一線化療臨床獲益率高于高表達(dá)組，而IL-2低表達(dá)（P=0.030）臨床獲益率低于高表達(dá)組。
　

17、　2．單因素分析顯示：女性（P=0.012），cT分期早（P=0.000）及cN分期早（P=0.004），及轉(zhuǎn)移臟器個(gè)數(shù)少（P=0.000）者OS長(zhǎng)，COX分析顯示cT分期（P=0.006）及性別（P=0.002）是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　3．在免疫相關(guān)分子表達(dá)上，CD4低表達(dá)（P=0.000）及IL-2高表達(dá)（P=0.001）者OS較好，而多因素分析顯示CD4表達(dá)（P=0.001）及IL-2表達(dá)（P=0.031）是影響OS

18、的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　結(jié)論
　　1．病理類型，pT分期，pN分期是影響術(shù)后患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素；而病理類型和pT分期是影響術(shù)后輔助化療OS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　2．NSCLC行根治性切除術(shù)后患者，腫瘤局部組織中CD3、CD4和CD8的表達(dá)強(qiáng)度是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素，而在接受輔助化療患者中，CD3、CD8和Survivin的表達(dá)強(qiáng)度是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　3．Ⅳ期NSCLC患者，cT分期及性別是影響OS