三水白虎湯治療類風濕關節(jié)炎的回顧性分析及其劑型研究.pdf

1、研究背景:類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風濕關節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關節(jié)軟骨和骨質破壞，最終導致關節(jié)畸形。如果不經過正規(guī)的治療，約75％的患者在3年內出現殘廢。類風濕關節(jié)炎在不同人群中患病率為0.18％～1.07％，在我國的患病率約為0.4％，總患病人數超過500萬。該病在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30～50歲，男女比例約為3∶7。
　　 類風濕關節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確

2、，一般認為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關，上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動自身免疫過程尚不十分清楚，目前有關類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機制主要有以下幾種假說，分子模擬假說，表位擴展，模糊識別學說。
　　 RA病理機制的不確定性導致治療上的多靶點和盲目性。雖然經典的DMARDs在一定程度上可以改善病情，甚至可以達到臨床治愈，但免疫抑制劑的長期服用可以導致很多的副反應，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特(Leflunomide，LEF)的胃腸

3、道反應和肝功能損害、月經不調、繼發(fā)性肺部及皮膚炎癥等，同時還存在療效上的平臺期。正因為如此，病人的依從性依然很差。近年來針對細胞因子網絡各治療靶點的生物制劑研究取得了較多成果。20世紀以來，特別是以腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑為主的生物制劑為RA的治療帶來了新的革命，主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)，這3種TNF-α拮抗劑均可減輕RA的關節(jié)炎癥，減少R

4、A的臨床活動性和降低類風濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(CCP)的滴度，并可以改善關節(jié)功能以及延緩關節(jié)的放射學進展，但這些生物制劑價格昂貴，這3種藥物治療RA的總有效率為70％左右，存在一定副作用，容易導致新的免疫紊亂，并受到適應癥的限制，無法大范圍推廣。
　　 中醫(yī)對痹病的病因病機早有一定的認識，近年來各醫(yī)家對“風寒濕熱”理論也作了較多的補充及發(fā)揮，如“腎虛”論、“虛、邪、瘀”論等，中醫(yī)藥在RA的治療上越來越發(fā)揮著重要作用

5、。因此，如何大力開掘傳統中醫(yī)藥治療RA的特長和潛在優(yōu)勢，加大傳統等有效方的開發(fā)研究，是RA治療中的一個迫切的課題。在中國，自古至今，由于中醫(yī)對于痹證有著較為深刻的認識，許多醫(yī)家對它的治療各有心得，也取得的不錯的效果，因此許多患者選擇應用中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎，并且在很多情況下，是與改善病情抗風濕藥與抗腫瘤壞死因子TNF-α制劑的聯合應用，如何評價它們聯合應用的長期的臨床療效、安全性及放射學療效，至今少有系統性、科學性的研究。
　　

6、 三水白虎湯是經過南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院風濕免疫科應用多年的治療類風濕關節(jié)炎的經驗方，處方由生地黃、牡丹皮、雞血藤等18味中藥組合而成，具有祛風通絡、清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛的功效。目前，三水白虎湯為臨床驗方，主要用于治療類風濕關節(jié)炎的活動期，表現為關節(jié)紅腫疼痛、局部灼熱伴有全身熱象者，可明顯抑制炎癥反應，改善炎癥活動性指標，抑制類風濕性關節(jié)炎的骨質破壞進展，但是缺乏長期療效的觀察，特別是缺乏延緩或改善RA患者骨質破壞的有效依

7、據。該制劑初為湯劑，為方便患者攜帶便于服用，根據該方劑的藥物組成，查詢相關資料，現可以改制成顆粒劑。為保證該制劑質量，便于患者應用，我們對三水白虎顆粒的制備工藝進行了研究，并采取薄層鑒別法對方中生地黃、雞血藤、牡丹皮等的進行定性鑒別研究，對其質量控制進行了初步探討。
　　 在完成的臨床觀察及動物實驗中，SSBH與LEF聯合應用治療活動期RA，炎癥的改善程度顯著優(yōu)于單純運用LEF，并能獲得更好的療效。SSBH可以減緩LEF治療上的

8、平臺期，與LEF聯合應用治療時間越長，其療效越好。SSBH可以加快RA治療的起效時間，提高皮質激素撤藥率。HAQ結果也表明， SSBH可以提高病人的生活質量。SSBH有助于控制RA活動期及進展期炎癥，同時還可以減輕單純用LEF帶來的不良反應。CIA動物試驗表明，SSBH可以控制CIA的急性期炎癥。SSBH還可以抑制CIA炎癥發(fā)展過程中滑膜增生、纖維化、炎細胞的浸潤、軟骨和骨的破壞。三水白虎湯抑制RA-FLS增生的途徑可能既能抑制炎癥驅動

9、的被動增生，又能抑制RASFs因轉化而出現的主動增生。從對該方進行了一系列的研究中，該方可以多途徑、多層次干預RA免疫炎癥的反應的多個環(huán)節(jié)。既能抗炎鎮(zhèn)痛、又能抑制免疫，同時還有一個重要的作用是抑制滑膜成纖維細胞的增殖。肖長虹教授10余年來運用SSBH配合其他藥物治療RA中的癥狀符合熱痹的患者，取得肯定療效，并在臨床運用中不斷加以改進。但是和其它有效地治療RA的中藥一樣，缺乏其治療RA長期療效的科學的評價分析，如用藥安全性及放射學療效等的

10、研究，臨床上缺乏SSBH可以抑制骨破壞的直接證據，而比較長時間的影像學資料，特別是雙手及雙腕關節(jié)X線的變化，也許可以得出SSBH是否可以抑制滑膜增生及骨破壞的證據。故需要對三水白虎湯治療RA的長期療效進行系統地回顧性分析。
　　 第一章三水白虎湯治療類風濕關節(jié)炎的長期療效的回顧性分析
　　 研究目的:通過回顧性分析，研究SSBH治療熱痹型RA的長期臨床療效、用藥安全性以及放射學療效的評估比較。
　　 病例選擇:從

11、2012年5月前就診于南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院風濕免疫科門診部及住院部的病人中，按照既定的納入標準及排除標準，選擇符合要求的病例。
　　 研究方法:根據患者是否合并使用三水白虎湯，將符合納入標準的患者分為SSBH組與西藥組。通過搜集病例的臨床資料，計算并記錄下患者治療前后的疾病活動性(DAS28)、相關實驗室指標(ESR、CRP、CCP、RF)、雙手及雙腕的改良后的Sharp評分，通過分析比較，得出這兩組治療方法臨床療效的差異

12、;通過檢查患者的血常規(guī)、肝腎功能，胸部X線片，及回訪患者，評估這兩組治療方法的安全性。
　　 結果:兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異，具有可比性。兩組的治療方法均可以改善RA的疾病活動性，SSBH組稍優(yōu)于西藥組。聯合應用SSBH較單純用西藥可以更加持久有效地降低患者的實驗室指標。兩組治療方法均未能阻止骨侵蝕的進展，兩組患者之間影像學進展無顯著差異，而部分SSBH組患者的影像學有改善，說明聯合應用SSBH可能改善患

13、者的骨質破壞。SSBH組安全性好于西藥組。
　　 討論:本次回顧性研究中，只有37例患者，大部分患者年齡大，病情嚴重，病程長，這些特點有可能是這兩組患者治療前后各項指標無顯著性差異的原因。聯合應用SSBH較單純應用DMARDs或（和）生物制劑可以更加有效地降低RA的疾病活動性，更加有效地降低實驗室指標，可能改善或延緩患者的骨質破壞，總之，提高了治療效果，不良反應有明顯的減少，安全性也有所提高，故有必要進一步深入的研究。需要更多的

14、樣本量，進行長時間的隨機前瞻性的研究。由于Sharp評分的局限性，進行關節(jié)核磁(MRI)的研究，它能夠在短期內觀察到炎癥及軟骨破壞方面細微的變化，以更好的評價SSBH在RA結局指標骨破壞中發(fā)揮的作用。
　　 第二章三水白虎湯的劑型研究
　　 研究目的:研究三水白虎顆粒的制備工藝及質量標準。
　　 材料與方法:水提工藝的因素主要有加水量、煎煮時間、煎煮次數，各取三個水平，用正交試驗法選擇最佳水提取工藝，以浸膏得率為

15、評價指標，浸膏得率多為佳;查閱相關文獻，決定用等量的輔料與藥粉，再噴入定量的不同濃度的乙醇，混合不同的時間，將乙醇濃度、輔料及混合時間作為正交試驗的考察因素，各取三個水平，用正交試驗法選擇最佳制粒條件，以顆粒得率為評價指標，得率高者為佳;制備各自的供試品溶液、對照藥材溶液及陰性溶液，再采用薄層色譜法對處方中的生地黃、雞血藤、牡丹皮進行定性鑒別。
　　 結果:SSBH水煎煮工藝的最佳條件為A2B3C3，即第一次補足吸水量后加10倍

16、量水浸泡0.5小時，其余每次加10倍量水，提取3次，每次提取2小時;SSBH制粒工藝的最佳條件為A1B1C3，即加入95％乙醇及B環(huán)糊精適量，混合15分鐘。生地黃、雞血藤、牡丹皮的薄層鑒別結果均顯示在供試品與對照藥材中有對應斑點，而陰性樣品相應位置則沒有。
　　 討論:三水白虎顆粒的劑型研究表明，建立的SSBH的水提取工藝、顆粒制備工藝穩(wěn)定可靠;制劑質控標準靈敏度高、專屬性強，為三水白虎顆粒劑生產提供了依據。必要時需對青蒿及細辛

17、的煎煮工藝進行深入研究，水煎煮工藝應該加入加入指標性成分，即有效成分含量的篩選，但是由于時間有限及經費不足，未能完成，需要進一步完善三水白虎顆粒的有效成分含量的篩選與檢測。
　　 制粒因素中，制粒三因素的P值均大于0.05，故需進一步篩選出較好的制粒因素，并完成顆粒劑的流動性、吸濕率等研究，以便完善制粒工藝。
　　 這三種藥材薄層鑒別的圖片未能夠很好地體現出對藥材的有效鑒別，需進一步優(yōu)化樣品制備與分離方法，排除陰性樣品的