類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征病情和病程從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，個(gè)體差異明顯。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見的關(guān)

2、節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及紐扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。（二）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正常或輕

3、度升高，60%～80%患者有高水平類風(fēng)濕因子(RF)，但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%～40%左右。2X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近

4、輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期（表8—5）。表85類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期.....................:....................I期（早期）1X線檢查無破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松Ⅱ期（中期）骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2可見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎Ⅲ期（嚴(yán)重期）

5、1骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期（末期）1纖維性或骨性強(qiáng)直2Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。(4)強(qiáng)直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)：①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主

6、，常有肌腱端炎；③90%～95%患者HLAB27陽性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。(5)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。(6)其他：對不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)棱感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。三、治療（一）治療策略1治療現(xiàn)狀目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能根治，防止關(guān)節(jié)破

7、壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量是治療目標(biāo)。因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。2藥物及治療方案藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡便的原則。因NSAID和糖皮質(zhì)激素雖可減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展。應(yīng)及早使用可改善和延緩病情的DMARD，早期積極、合理使用DMARD治療是減少致殘的關(guān)鍵。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開始DMARD治療。推薦首選MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用2種或2種以上的DMARD聯(lián)合治

8、療。一般對單用一種DMARD療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可采用機(jī)理不同的DMARD聯(lián)合治療。如MTX可選用7.5～25mg周和柳氮磺吡啶1.0～3.Ogd。目前常用的聯(lián)合方案有：①M(fèi)TX柳氮磺吡啶；②MTX羥氯喹（或氯喹）；③MTX青霉胺；④MTX金諾芬；⑤MTX硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶十羥氯喹。國內(nèi)還可采用MTX和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯(lián)合治療。，如患者對MTX不能耐受，可改用來氟米特或其他DMA

9、RD。難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用MTXI來氟米特或多種DMARD聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量。3療效監(jiān)測評價(jià)治療反應(yīng)除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評價(jià)，醫(yī)生和患者對疾病活動(dòng)性的總體評估。治療前、后必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)）X線相或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相，并在治療后每年行X線復(fù)查，用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能，并隨時(shí)調(diào)整劑量。

10、對所有患者都應(yīng)監(jiān)測病情的活動(dòng)性。對早期、急性期或病情持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪1次，同時(shí)，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)。（二）藥物治療目前，常用的藥物均不能完全控制關(guān)節(jié)的破壞，只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。藥物分類常用藥物分四類，即NSAID、DMARD、糖皮質(zhì)激素和植物藥。(1)NSAID:具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。劑量應(yīng)個(gè)體化；因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多，只有在一種