類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病歷模板

1、1確山縣盤(pán)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷主訴:四肢關(guān)節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月現(xiàn)病史：患者12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，住院對(duì)癥治療癥狀緩解，但仍有關(guān)節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來(lái)，四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常體重?zé)o明顯變化。既往史：無(wú)外傷及手術(shù)病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血及有償獻(xiàn)血史

2、，無(wú)高血壓、糖尿病慢性病史，無(wú)肝炎結(jié)核傳染病接觸史。預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行史。個(gè)人史：出生本地，農(nóng)民，無(wú)外地久居史，無(wú)疫水疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)冶游史?；橐鍪罚?0歲結(jié)婚，愛(ài)人體健。月經(jīng)生育史：14歲、352830、48。孕3產(chǎn)3，無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)史家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T(mén)：36.3℃，P：91次分，R：19次分BP：10070mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無(wú)

3、皮疹、黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，未見(jiàn)異常分泌物；口唇無(wú)紫紺，口腔無(wú)潰瘍，咽后壁無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張。頸稍硬，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，右上腹深科別：外科病房：1床號(hào)：3床門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：0外科住院病歷（第1次）過(guò)敏史：無(wú)市姓名

4、：張建華性別：女年齡：65歲籍貫：河南省確山縣職業(yè)：無(wú)婚配：已婚民族：漢族入院日期：2014100908:00現(xiàn)在住址：確山縣機(jī)械廠郵編：463200病史采取日期：2014100908:00聯(lián)系人姓名：申承偉與患者關(guān)系：夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話：15839654276可靠程度：可靠確山縣盤(pán)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁(yè)確山縣盤(pán)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁(yè)姓名:張建華:女年齡：65歲床號(hào)：3住院號(hào)：09084032014100908:30首次病

5、程記錄首次病程記錄張建華，女，65歲，以“四肢關(guān)節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”為主訴入院。患者12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，住院對(duì)癥治療癥狀緩解，但仍有關(guān)節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來(lái)，四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常體重?zé)o明顯變化入院查體：36.3℃，P：91次分，R：19次分BP

6、：10070mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，未見(jiàn)異常分泌物；口唇無(wú)紫紺，口腔無(wú)潰瘍，咽后壁無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張。頸稍硬，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦

7、，右上腹深按壓痛，無(wú)反跳痛、包塊，肝、脾肋緣下均未觸及腫大；叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各個(gè)小關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，左膝關(guān)節(jié)腫脹，雙肩活動(dòng)受限，生理反射存在。輔助檢查:暫缺。初步診斷：腦動(dòng)脈硬化，心肌缺血，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎。診斷依據(jù)：病史臨床表。鑒別診斷：診斷明確，無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，對(duì)癥治療。2014101008:00今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、手關(guān)