類風濕關(guān)節(jié)炎臨本

1、結(jié)締組織病和風濕性疾病,類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),王新云副教授濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院風濕免疫科,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療,RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性

2、、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1% 60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,,風濕性疾病增加家庭和社會負擔,Discomfort 痛苦,Dollar lost 經(jīng)濟損失,Drug toxit

3、y 藥物中毒,Disability 殘疾,Death 死亡,尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病,病 因,,（三

4、）機體免疫功能異常 抗原（Ag）進入人體? Th細胞活化? 分泌細胞因子等? B細胞活化? 漿細胞? 分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物? 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）? 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程,發(fā)病機制,,RA的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,RA的基本病理改變?滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細

5、胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變?血管炎（vasculitis）,病 理,,正 常,滑膜炎,,【病理】,滑膜炎,80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵(

6、morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity),類風濕結(jié)節(jié)　位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位 表明疾病活動,【臨床表現(xiàn)】,關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)

7、,【臨床表現(xiàn)】,關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)腫,,,關(guān)節(jié)畸形　多見于晚期病變,,心包炎胃腸道癥狀　與服藥有關(guān)腎　較少累及神經(jīng)系統(tǒng)　脊髓和周圍神經(jīng)血液系統(tǒng)　貧血 干燥綜合征　干燥性角膜炎,【臨床表現(xiàn)】,關(guān)節(jié)外的表現(xiàn),Ⅰ級：能照常進行日?；顒雍透黜椆?作 Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種 職業(yè)工作，但參與其他活動受限 Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參 與某種職業(yè)工作或其他活動

8、受限 Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能 力均受限,美國風濕病學會,關(guān)節(jié)功能障礙分級,,類風濕血管炎,【臨床表現(xiàn)】,血管炎,,Episcleritis is present in the superficial layers of the nasal portion of the eye.,血管炎,vasculitis,肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎,【臨床表現(xiàn)】,關(guān)節(jié)外的

9、表現(xiàn),手關(guān)節(jié)畸形常見有五種: 尺側(cè)偏移( ulnar deviation )天鵝頸畸形( swan-neck deformity )鈕扣花畸形( boutonniere deformity )槌狀指畸形( mallet -finger deformity )望遠鏡手( opera-glass hand ),關(guān)節(jié)表現(xiàn)－尺側(cè)偏斜,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity),左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位,　雙手背肌有肌肉萎縮,第２、３、

10、４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形第５　紐扣花樣畸形,關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)-天鵝頸樣畸形,關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)－紐扣花樣畸形,,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity),進行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP3 7年內(nèi)的變化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化,,,,,,,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,不同部

11、位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),,峰谷畸形,頸椎受累 ? 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 ? 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 ? 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),顳頜關(guān)節(jié),主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼,顳頜關(guān)節(jié)受累 致張口受限,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),1. 類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2. 類風濕血管炎 可出

12、現(xiàn)在任何系統(tǒng)3. 肺損害 ? 肺間質(zhì)病變 ? 肺結(jié)節(jié)樣改變 ? 胸膜炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之血管炎,關(guān)節(jié)外之肺臟表現(xiàn),肺間質(zhì)改變,以及肺大泡形成,4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害 抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性,7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓

13、引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細胞減少、血小板增多或減少,血液系統(tǒng)：貧血、血小板增高 Fetly綜合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sjögren’s syndrome, SS） 約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征,,實驗室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕至

14、中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標,自身抗體檢查,類風濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

15、RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF,類風濕因子（RF）：是診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的指標之一。只有70%的類風濕關(guān)節(jié)炎RF陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高； 值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RA,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinucle

16、ar factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷,抗角蛋白抗體譜,名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 60～70

17、 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69 93 anti-CCP 47～82 96,,,,RA相關(guān)的自身抗體,其他免疫學檢查,免疫復合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出現(xiàn)各種類型

18、的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) ? 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 ? 正?；褐蠾BC ?200×106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒細胞占優(yōu)勢，粘

19、度差類風濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變,其他輔助檢查,關(guān)節(jié)X線檢查 — 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況,影像學檢查,關(guān)節(jié)影像,X線

20、,ECT,,女性，RA4年，未正規(guī)就診的X線—骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)變形,,,,,,美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析 2009ACR/EULAR分類標準和評分系統(tǒng),診斷標準,,RA分類標準 （美國風濕病學會1987年）,① 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③ 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)

21、腫，至少6周；④ 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA,,2009年EULER /ACR classification for RA,關(guān)節(jié)受累情況（0-5） 評分1個大關(guān)節(jié) 02-10個中大關(guān)節(jié)

22、 11-3個小關(guān)節(jié) 24-10個小關(guān)節(jié) 3>10個關(guān)節(jié)(至少1個小關(guān)節(jié)） 5,血清學（0-3）,RF和抗CCP均（—） 0RF和抗CCP低滴度（+）2RF和抗CCP高滴度（+）3 高滴度 血清學定義為≥正常上限3倍,滑膜炎的病程（0-1）,<6周

23、 0 ≥6周 1,急性時相反應物（0-1）,CRP或ESR正常 0CRP或ESR快 1,患者評分6分或以上可確診RA,標準補充說明,關(guān)節(jié)炎定義為腫脹或壓痛遠端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)除外。大關(guān)節(jié)

24、包括肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。小關(guān)節(jié)包括第二至第五跖趾關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。,新標準有何不同特點？,基于患者數(shù)據(jù)資料及專家的一致意見基礎(chǔ)上開發(fā)的標準。去除對稱性，晨僵和類風濕結(jié)節(jié)。強調(diào)在未出現(xiàn)侵蝕性的早期。考慮了受累關(guān)節(jié)類型，強調(diào)小關(guān)節(jié)和MTP關(guān)節(jié)。,新標準與87年標準相比,初步的研究結(jié)果表明新標準能有效地診斷更多的ＲＡ積分≥６的患者將會發(fā)展成持續(xù)和關(guān)節(jié)破壞性病變。新標準提供了早期診斷和治療的可能。,RA臨

25、床緩解標準,1晨僵時間低于15分鐘。2無疲勞感。3無關(guān)節(jié)疼痛。4無關(guān)節(jié)壓痛或活動時無關(guān)節(jié)痛。5無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6ESR（魏氏法）女<30mm/h,男<20mm/h符合以上6項中的5項或5項以上至少連續(xù)2個月為臨床緩解。,鑒別診斷,強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風

26、(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風濕性關(guān)節(jié)炎，反應性關(guān)節(jié)炎等,,鑒別診斷一——風濕熱,風濕性關(guān)節(jié)炎為風濕熱主要的癥狀之一，有以下的特點發(fā)病前有上感等溶血性鏈球菌感染的病史以四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛為主常伴有心瓣膜的損害ASO升高,風濕熱之環(huán)形紅斑,,鑒別診斷二——骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎，老百姓俗稱骨刺。發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、頸椎、腰椎等負重關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為疼痛、腫脹，但

27、無游走性的特點，血沉、類風濕因子均正常,骨關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷三——脊柱關(guān)節(jié)病,1、AS以青少年男性為多見；RA以女性為多見2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周關(guān)節(jié)；RA以侵犯外周關(guān)節(jié)為主3、AS病人中，HLA-B27多為陽性；RA病人為多陰性4、AS病人中，RF多為陰性；RA病人多為陽性5、影像學上有明顯的區(qū)別,鑒別診斷之四——痛風,痛風為嘌呤代謝紊亂導致血尿酸偏高而引起的疾病，多見于男性，痛風性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，發(fā)病較

28、急，數(shù)小時內(nèi)紅、腫、熱、痛,痛風,治 療,目的 ① 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 ② 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 ③ 促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵,一般性治療,休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復治療,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inf

29、lammatory drugs, NSAIDs ) 作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預防關(guān)節(jié)破壞 不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs,

30、DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs,（二）改變病情抗風濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),藥物,起效時,間,(,個月,),,常用劑,量,(,m

31、g,),,給藥,途徑,,毒性反應,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲氨蝶呤,,1,-,2,,7.5,~,15,,,每周,,口服,,肌注,,靜注,,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、,脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒,性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，,可能危及生命）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,柳氮磺吡啶,1,-,2,,1000,,2~3,次,/,日,,口服,,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道,不耐受。,,對磺胺過敏者不宜服用,,來氟

32、米特,,1,-,2,,10~20,,,1,次,/,日,,口服,,腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升,高，脫發(fā)、皮疹,,氯喹,2,-,4,,250,,1,次,/,日,,口服,,頭暈、頭痛、皮疹、,視網(wǎng)膜毒,性、心肌損害，禁用于竇房結(jié),功能不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用于RA的DMARDs,啶,常用于,RA,的,DMARDs,,,藥物,,起效,時間,(,個月,),,常用劑量,(,mg,),,給藥,,途徑,,,

33、毒性反應,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,羥氯喹,,2,-,4,,200,,,1~2,次,/,日,,口服,,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng),膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能,不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,金諾芬,,4,-,6,,3,,1,~2,次,/,日,,口服,,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。,,硫唑嘌呤,,2,-,3,,50,~,150,,,1,次,/,日

34、,,口服,,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃,腸道癥狀、肝功能異常）,,青霉胺,,3,-,6,,250~750,,1,次,/,日,,口,服,,皮疹、口腔炎、味覺障礙、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴,重自身免疫病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用

35、大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC),,糖皮質(zhì)激素類藥物的比較,1、雷公藤雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 飯后服 不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白芍總苷 白芍總苷 600mg， bid-tid 不良反應：大便次數(shù)增多，輕度納差等,（四）植物

36、藥,1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的單克隆抗體 （2）etanercept 是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白 2、自體外周血干細胞移植,其他治療,生物制劑(biologics),1 、以細胞因子為靶點的藥物： 1.1 抗TNF生物制劑: Etanercept (

37、商品名Enbrel ) Infliximab ( 商品名Remicade ) Adalimumab(商品名Humira ) 1.2 抗IL-1 受體拮抗劑:Anakinra 1.3 抗IL-6受體單克隆抗體： tocilizumab(ActemraTM,MRA) 2、 以B細胞及其表面靶位為靶

38、點的藥物： 抗CD20單克隆抗體 (Rituximab，利妥昔單抗) 3、 以T細胞為靶點的藥物： ( abatacept,阿巴西普),依那西普(etanercept),藥理機制： 1998 年11 月2 日第一個獲得FDA 批準用于治療疼痛性關(guān)節(jié)疾病, 該藥是一種完全人源化的重組可溶性TNFp75受體二聚體融合蛋白，與內(nèi)源性的可溶性受體相似，該藥與血漿中可溶性的TNFα以及細胞膜表面的TNFα高親和結(jié)合并中和

39、其作用, 使TNFα的生物活性喪失;它還可以和TNFβ結(jié)合,后者與TNFα有相似的生物活性,在機體的免疫功能尤其是淋巴器官的形成和炎癥過程中發(fā)揮作用。但依那西普結(jié)合TNFβ并產(chǎn)生抑制作用與臨床療效的關(guān)系還不清楚。,依那西普(etanercept),相對分子質(zhì)量為150 000 Daltons 在人體的半數(shù)清除時間為（102±30）小時。 推薦劑量和使用頻率是25 mg,每周2次,皮下注射。 FDA批準依那西普

40、單獨或者聯(lián)合其他DMARDs治療活動性RA,英利昔單抗(infliximab),1999 年11 月10 日它首次獲得FDA 批準用于療類風濕性關(guān)節(jié)炎,為第二個獲得FDA 批準的抗人腫瘤壞死因子。 2008年9 月1 日西安楊森制藥公司的用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎以及克羅恩病的生物制劑——腫瘤壞死因子抑制劑注射用英夫利西單抗（類解克）在我國上市。,英利昔單抗(infliximab),藥理機制： 該藥是人/鼠嵌合

41、的抗TNFα IgG1κ同型鏈單克隆抗體,由人體恒定區(qū)和鼠類可變區(qū)組成,其中75%為人源化, 25%為鼠源化, 英利昔單抗與可溶性和細胞膜表面的TNFα高親和結(jié)合,從而使TNFα喪失生物活性,但它不與TNFβ結(jié)合。當英利昔單抗與細胞膜表面特異性的抗原結(jié)合,通過激活經(jīng)典的補體激活途徑和抗體依賴細胞介導的細胞毒作用(ADCC作用)導致細胞溶解。,英利昔單抗(infliximab),相對分子質(zhì)量為149 100 Daltons 在人體

42、的半數(shù)清除時間為8～9. 5 d 英利昔單抗的推薦劑量是首劑3 mg·kg- 1 ,然后分別在第2 周和第6 周給藥(3 mg·kg- 1 ) ,以后每隔8周給藥(3 mg·kg- 1 ) ,對于只有部分療效的患者,英利昔單抗的劑量可增加到10 mg·kg- 1 ,給藥間隔可縮短到每隔4周給藥。 FDA批準應用英利昔單抗時必須給予MTX用于降低人抗嵌和體抗體的產(chǎn)生。,不良反應,感染

43、：感染是較常見而重要的不良反應。 我國是結(jié)核感染率比較高的國家,接受生物制劑治療的風濕免疫病患者,有必要對結(jié)核感染保持警惕。值得注意的是,接受TNF 拮抗劑治療者發(fā)生結(jié)核病的特點有別于其他結(jié)核病患者,其中包括結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試假陰性,對抗結(jié)核藥物治療不敏感,潛在或陳舊的結(jié)核病灶活化等。因此,建議在用藥之前進行PPD 皮試,治療前、后定期進行胸片檢查 另外，少數(shù)患者有誘發(fā)感染加重的危險性，對于有嚴

44、重感染或機會性感染者，不應開始或繼續(xù)用這類藥，但感染控制后可恢復治療。 使用這類藥的少數(shù)患者，乙型肝炎的癥狀和病毒血癥加重，故這類藥物不用于乙肝感染者。,不良反應,腫瘤：既然這是一種腫瘤壞死因子抑制劑，會不會增加腫瘤的發(fā)生？ 可能主要與B 細胞在慢性炎癥的長期刺激下發(fā)生突變有關(guān)，高度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者本身的淋巴瘤發(fā)病率增加，而既往的研究表明，目前沒有患者因為使用這類藥物而增加淋巴瘤的發(fā)生，并沒有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)使用這類生物制

45、劑的人比正常人淋巴瘤的發(fā)生率高。,不良反應,注射部位／靜注反應：皮下給藥的阿達木單抗和依那西普引起注射部位的反應較多。靜脈給藥的英夫利昔引起輸注反應少見，即使有，也多為輕中度。 神經(jīng)系疾?。簝H有脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化及帕金森病的個案報道。有脫髓鞘病或視神經(jīng)炎的患者不應接受腫瘤壞死因子抑制劑治療。 充血性心力衰竭：大劑量英夫利昔似乎與充血性心衰和死亡相對危險高有關(guān)，尤其在心功能很差的類風濕關(guān)節(jié)

46、炎患者中。因此建議腫瘤壞死因子拮抗劑應盡量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者。 其他：有些婦女在用這類藥物過程中妊娠，但她們在正常分娩、流產(chǎn)和終止妊娠率方面與正常人群無差別，為以防萬一，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應停用這類藥物。,應用前景,在患者關(guān)節(jié)破壞之前進行生物治療，可以防止病情進展，使患者能更好地生活下去——美國風濕病學會（ACR）前主席Raphael DeHoratius 這樣評價生物制劑在風濕免疫性疾病治療中的

47、重要作用。,應用前景,生物制劑在風濕免疫性疾病的應用使這類疾病的治療發(fā)生了革命性的變化，一定會給類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病的治療帶來革命——中華醫(yī)學會風濕病學分會主任委員張奉春教授如此肯定生物制劑應用的重要意義。,外科療法,滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 其他軟組織手術(shù),預 后,多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高 持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預后差 影響預后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的

48、早晚和治療方案的合理性常見死亡原因 內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等,結(jié)語：,類風濕關(guān)節(jié)炎是是最常見的風濕性疾病之一，也是致殘率最高的疾病之一。目前還沒有根治該病的方法，因此民間常稱其為“不死的癌癥”。但近十年來，現(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關(guān)節(jié)炎的治療已有明顯進步,隨著治療理念上的轉(zhuǎn)變以及新的抗風濕病藥物不斷出現(xiàn)如來氟米特、生物制劑等，使疾病趨向完全緩解、防止致殘是可能的。 患者應及早治療、規(guī)范治療、堅持治療　　類風濕關(guān)節(jié)炎患者一定要做到

49、：第一，早期治療。如果手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)覺得腫脹疼痛、不靈活時，應及時到正規(guī)醫(yī)院的風濕免疫科就診進行排查。如果在關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生破壞之后再進行治療，則效果不會很好；第二，規(guī)范治療。患者必須到正規(guī)醫(yī)院的風濕免疫科進行規(guī)范化治療，不要輕信偏方、秘方；第三，堅持治療。類風濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個長期過程，患者要有耐心，堅持治療。該病并不是不治之癥，要有信心，持之以恒，不要有放棄的態(tài)度。另外，患者在進行治療時要服用較多藥物，因此在飲食上要以清淡為主