我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動建模與干預(yù)研究.pdf

1、黨中央國務(wù)院于2009年3月出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，重申了我黨十七大確定的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)作為全面建設(shè)小康社會的重要指標(biāo)之一，明確了適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務(wù)。高屋建瓴地提出堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強

2、調(diào)了健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，要求衛(wèi)生行業(yè)建立適應(yīng)新形勢建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，為我國即將全面展開的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和未來衛(wèi)生工作指明了方向，并以此作為國家經(jīng)濟建設(shè)和經(jīng)濟體制改革的基本內(nèi)容之一。我國近20年的衛(wèi)生改革帶動了衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)與經(jīng)濟的飛速增長，但人群健康的社會目標(biāo)滿足程度卻相對下降，暴露出醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)(Health Delivery System，HDS)公平性

3、、可及性和社會協(xié)調(diào)性差等系統(tǒng)性問題，表現(xiàn)為城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負(fù)擔(dān)過重等，受到黨中央和全社會的廣泛關(guān)注。 在建設(shè)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過程中，解決大醫(yī)院衛(wèi)生資源的緊缺和基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源的閑置與浪費并存的問題是重中之重。1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰

4、會議提出：高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級或二級醫(yī)院(以下簡稱社區(qū)醫(yī)院)與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上.社區(qū)醫(yī)院用較少的資源解決大多數(shù)患者的健康問題后，三級醫(yī)院利用其高、精、尖優(yōu)勢來治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的少數(shù)疑難重病患者。對于一個社會的完善有效的衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說，面對群眾日益增長的衛(wèi)生保健需求與衛(wèi)生經(jīng)費不足之間的矛盾，為了優(yōu)化配置有限的衛(wèi)生資源，充分提高衛(wèi)生資源的有效利用率，各級各類衛(wèi)生機構(gòu)間進行協(xié)同、合作又是十分必要的。新醫(yī)改方案中也提

5、出，要“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展.同時，采取增強服務(wù)能力、降低收費標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診.整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級醫(yī)院及國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)和社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)等資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò).”以“雙向轉(zhuǎn)診”為核心的醫(yī)院與社區(qū)的互動機制，能夠在控制衛(wèi)生費用

6、、充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源起到重要作用。因此，“雙向轉(zhuǎn)診”、“醫(yī)院與社區(qū)互動”越來越成為嘗試改善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)資源結(jié)構(gòu)的重要途徑之一。 資料與方法： 研究資料來源包括現(xiàn)場調(diào)查資料，課題前期調(diào)研資料，現(xiàn)有文獻資料等；在總課題設(shè)計的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框架下，通過對我國城市二級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)院與社區(qū)互動問題現(xiàn)況研究，采用描述性統(tǒng)計分析方法和系統(tǒng)分析方法，界定問題主體，剖析系統(tǒng)存在的結(jié)構(gòu)性問題；應(yīng)用文獻歸納薈萃分析方法，歸納我國城市

7、二級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)院與社區(qū)互動存在的主要問題；應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的系統(tǒng)思考與系統(tǒng)分析方法，對我國城市二級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進行系統(tǒng)性分析，構(gòu)建我國城市二級HDS醫(yī)院與社區(qū)互動的概念模型，邏輯模型，并利用Multi-Agent建模方法、生產(chǎn)函數(shù)方法對模型內(nèi)基本指標(biāo)進行精確量化，最終建立系統(tǒng)動力學(xué)模型。模擬我國城市二級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)院與社區(qū)互動，揭示醫(yī)院與社區(qū)互動機理，找出改善互動的干預(yù)靶點，提供改善我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動的政策建議。將構(gòu)建的我國城市

8、醫(yī)院與社區(qū)互動模型軟件化，形成我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動行為模擬平臺。 主要研究結(jié)果如下： 現(xiàn)況分析結(jié)果： 醫(yī)院與社區(qū)互動問題涉及了非常多的因素，本章從醫(yī)院系統(tǒng)與社區(qū)系統(tǒng)資源量對比、服務(wù)利用量對比，揭示目前我國二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)還很不協(xié)調(diào)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，遠未達到為居民提供完善基本醫(yī)療保障的水平。通過對雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況、人群就診意愿分析可知，我國醫(yī)院與社區(qū)互動尚處在較低水平，形式也尚待規(guī)范。具體存在以下幾個問題：(

9、1)政府對社區(qū)投入不足，遠不能擔(dān)負(fù)起政府對社區(qū)居民健康的責(zé)任，社會資金難以自由進出衛(wèi)生行業(yè)，起到彌補政府投入不足的作用。(2)“互動”保持低水平。在現(xiàn)有系統(tǒng)結(jié)構(gòu)不變的情況下，由患者轉(zhuǎn)診和人力資源流動為主要表現(xiàn)的醫(yī)院與社區(qū)互動會保持較低水平。(3)醫(yī)院目前仍屬于人群就醫(yī)的主要選擇，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能持續(xù)弱化的惡性循環(huán)。 邏輯分析結(jié)果： 我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動邏輯模型主要包括幾個主要回路：(1)醫(yī)院與社區(qū)互動籌資回路；(2

10、)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生資源競爭回路；(3)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)資源流向回路；(4)衛(wèi)生人力資源流向回路；(5)社區(qū)就診量回路。通過邏輯回路的組合，揭示了我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動問題中變量間的邏輯關(guān)系和機理。明確了政府、醫(yī)院、社區(qū)、人群、醫(yī)保五大主體的相互競爭、促進和制約關(guān)系。 模擬與干預(yù)研究結(jié)果： 通過建立醫(yī)院與社區(qū)互動的系統(tǒng)動力學(xué)模型，量化了各個指標(biāo)間的邏輯關(guān)系，精確的模擬了難以實地檢驗的醫(yī)院與社區(qū)宏觀互動情況。通過專家咨詢和文獻

11、歸納法確定政策干預(yù)指標(biāo)，包括社區(qū)醫(yī)保比例、醫(yī)院服務(wù)價格、社區(qū)就診價格等，利用模型進行模擬與干預(yù)實驗，比較觀測指標(biāo)的改變，獲得最有效的政策干預(yù)行為。從模擬實驗結(jié)果看，拉大醫(yī)院與社區(qū)就診價格差距是有效方法，同時，提高社區(qū)醫(yī)保力度也是有效的選擇，同時調(diào)整醫(yī)院與社區(qū)的補償力度，從而調(diào)整人群就診及雙向轉(zhuǎn)診選擇意向。與新醫(yī)改方案高度吻合。 系統(tǒng)發(fā)展的政策建議： 首先要堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，改善宏觀資源結(jié)構(gòu)，明確互動制度，城市大

12、醫(yī)院主要從事危急重癥和疑難病癥的診療，結(jié)合臨床實踐開展醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，還要開發(fā)適宜技術(shù)，指導(dǎo)和培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員。進而提高常見病社區(qū)首診制，是城市二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)良好互動的重要前提。其次要建立規(guī)范、科學(xué)、可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對于就診病人建立的出院后訪視制度、建立標(biāo)準(zhǔn)的健康檔案等，都是互動建立過程中必不可少的。規(guī)范、科學(xué)、可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都能有效制約并可以保證雙向轉(zhuǎn)診流轉(zhuǎn)順暢的協(xié)作協(xié)議。另

13、外必不可少的一點是加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，改變醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源比例不協(xié)調(diào)的局面，才能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展奠定前提，同時完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身特色，吸引就診人群。 本研究探索了復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)建模方法在宏觀衛(wèi)生服務(wù)研究中的應(yīng)用，并對我國城市醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)的資源流動、就醫(yī)流向和績效表達進行了基本量化，建立了醫(yī)院與社區(qū)互動系統(tǒng)動力學(xué)模型，在宏觀衛(wèi)生政策實驗工具研究上實現(xiàn)突破，并經(jīng)模擬和干預(yù)，總結(jié)提煉了