血栓性微血管病的臨床、實(shí)驗(yàn)室及診治研究.pdf

1、目的：通過(guò)探討血栓性微血管?。═hrombotic Microangiopathy，TMA）患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)及預(yù)后情況，提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平，并通過(guò)對(duì)患者 ADAMTS13血漿抗原水平的檢測(cè)，為TMA進(jìn)一步分類提供依據(jù)，提高血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的檢出率。
　　方法：收集1999年1月至2011年6月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院確診的TMA患者46例，回顧性分析患者基本信息、臨床生化指標(biāo)、治療及

2、預(yù)后情況，并用酶聯(lián)免疫反應(yīng)試劑盒（ELISA）檢測(cè)其中13例患者共15份血漿樣本及20例正常健康人群血漿樣本的血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）抗原含量。
　　結(jié)果：患者總計(jì)46例，病史資料完整，男女比例1：2.29，平均年齡33.24±14.48歲，20—50歲者占73.91％。根據(jù)有無(wú)誘因，分為特發(fā)性及非特發(fā)性組。其中特發(fā)性患者12例（26.09%），非特發(fā)性34例（73.91%）。非特發(fā)性患者中免疫相關(guān)性最常見，

3、16例（34.78%，SLE15例、APS1例）；妊娠相關(guān)6例（13.04%）；MANS5例（10.87%）；血管炎3例（6.52%）；其他4例（8.70%）。91.3%的患者有腎臟表現(xiàn)，為最常見受累器官，38例腎功能受損，以AKI多見（61.39%），另外分別有63.04%和41.3%的患者出現(xiàn)發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。26.09%的患者具有TMA“五聯(lián)征”，臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（CSS）平均5.13±1.44，中位5分。50%予以血漿置換（P

4、E）治療，平均4.78±2.65次，特發(fā)性患者中91.67%行PE，明顯多于非特發(fā)性組。首次發(fā)病治療后完全緩解25例（54.35%），部分緩解（30.43%），7例治療無(wú)效（15.22%）；有7例患者在TMA完全或部分緩解后復(fù)發(fā)，特發(fā)性組復(fù)發(fā)率明顯高于非特發(fā)性組。截至2011年6月，共有10例患者死亡，其中30天內(nèi)死亡4例（8.70%），5年內(nèi)死亡6例（13.04%）。影響患者預(yù)后的單因素分析中，CSS>5分、Plt<30×109/L、

5、LDH>1000 IU/L的患者30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)度增加，而特發(fā)性組、有神經(jīng)系統(tǒng)受累與疾病復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。
　　ADAMTS13抗原含量檢測(cè)，20例正常對(duì)照人群平均值為91.46±25.90%，20-30歲抗原含量高于40-50歲，女性高于男性。13例TMA患者中3例特發(fā)性患者明顯低于正常（9.32±10.61%），PE治療后及緩解期明顯較治療前升高（P=0.0058），但即使處于緩解期，抗原含量仍顯著低于正常對(duì)照人群，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

6、義（P=0.0013）。非特發(fā)性患者中，MANS及血管炎患者抗原含量有下降，但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SLE及ESRD伴血小板減少患者體內(nèi)出現(xiàn)ADAMTS13抗原含量低于正常的情況。
　　結(jié)論：本研究為國(guó)內(nèi)最大組成年人系統(tǒng)性的TMA臨床研究，進(jìn)一步證實(shí)國(guó)人TMA以非特發(fā)性為主（包括免疫相關(guān)、妊娠相關(guān)、MANS、血管炎等），其中繼發(fā)于SLE最為多見。血小板減少合并發(fā)熱、腎臟受累或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者需高度懷疑本病，完善溶血性貧血等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可