因工燒傷不同治療方案的衛(wèi)生經濟學評價.pdf

1、背景:
　　燒傷是一種損毀性嚴重的創(chuàng)傷，其程度因溫度的高低、作用時間的長短和燒傷部位、深度不同而不同。因工燒傷在工傷事故中約占10％，在所有燒傷事故中約占30-50％，多發(fā)生于男性青壯年，導致嚴重的社會勞動力損失;醫(yī)療康復費高，導致較大的工傷保險基金支付壓力。研究因工燒傷的流行特征、人群分布規(guī)律、燒傷發(fā)生的原因，對預防燒傷事故的發(fā)生、降低燒傷發(fā)生率、提高患者生存質量具有重要的意義;對因工燒傷的不同治療方案進行衛(wèi)生經濟學評價，能夠為

2、臨床上選擇合理的治療方案，節(jié)約工傷醫(yī)療基金，合理利用衛(wèi)生資源提供依據。
　　目的:
　　通過因工燒傷流行病學調查，為燒傷事故的預防制訂針對性強、科學有效的預防措施提供依據;通過對燒傷治療方案進行衛(wèi)生經濟學評價，為臨床治療方案的選擇和提高工傷保險基金的有效使用率提供參考依據。具體目的如下:
　　1.對因工燒傷進行流行病學調查，內容包括因工燒傷的發(fā)生率與分布特征、因工燒傷的原因、因工燒傷患者的臨床特征等;
　　2.評

3、估不同治療方案對因工燒傷治療效果的影響;
　　3.對不同治療方案進行成本-效果和成本-效用分析;
　　4.采用綜合評價方法對不同治療方案進行綜合評價排位。
　　方法:
　　按湖南省醫(yī)保局管理格局，將參與工傷保險的單位分為三類進行抽樣。(1)湖南省醫(yī)保局直管企業(yè)（107家）;(2)從湖南省14個地州市醫(yī)保局所管企業(yè)中抽取長沙、株洲等9個地市醫(yī)保局所管轄的企業(yè)（412家）;(3)從湖南省醫(yī)保局非直管的電力、水利、鐵路

4、系統(tǒng)中抽取湖南省電力系統(tǒng)為本研究的研究企業(yè)單位。獲取2005年1月1日到2010年12月31日上述單位因工燒傷患者的信息，按中國新九分法和三度四分法將患者病情分為輕、中、重和特重度四類，將治療方案按下述標準分為濕性治療技術、外科治療技術和混合療法三類。①濕性治療技術（A組）:以無損傷性保護創(chuàng)面、液化方法排除已燒傷皮膚或創(chuàng)造存活組織的生理復原環(huán)境治療技術;②外科治療技術又稱干性治療技術（B組）:創(chuàng)面主要采用干燥、包扎、切削痂、植皮等方法處

5、理。③混合療法（C組）:即在同一患者治療過程中，根據患者病情，既采用濕性治療技術，也采用外科治療技術的方法。
　　基本人口學信息通過工傷保險信息系統(tǒng)，采用自編的燒傷患者信息收集表獲取。主要內容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、家庭情況、經濟來源、工作單位性質、規(guī)模及所屬行業(yè)。
　　臨床治療情況通過調閱病歷填寫自編燒傷患者信息收集表收集。主要內容包括:首次就診時間、就診醫(yī)院、就診醫(yī)院級別、臨床診斷（燒傷面積和深度）、入院時間、出

6、院時間、住院天數和臨床療效。
　　因工燒傷醫(yī)療成本通過問卷從工傷保險信息系統(tǒng)、用人單位或病人獲取。成本指標主要指患者在醫(yī)療康復期所花費的成本，包括直接成本（直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本）、間接成本、隱形成本，所有成本均按國際通用貼現率5％計算。
　　臨床效果和生存質量通過各專業(yè)評估量表獲得?；颊呓箲]狀況采用焦慮自評量表評定;功能獨立性評分，采用改良Barthel指數量表;生存質量得分及效用值，采用SF-36健康量表和目測標尺

7、法;疤痕評分，采用溫哥華疤痕評分量表。
　　成本-效果和成本-效用分析:成本指標(C)定義為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱形成本或以上成本的總和即例均總成本;效果和效用指標因燒傷嚴重程度不同而不同。對于輕度患者，將功能獨立性、疤痕增生情況、焦慮情況和住院天數作為效果指標(E);對于中度患者，將疤痕增生情況、功能獨立性的總有效率作為效果指標(E);對于重度患者將疤痕增生情況、功能獨立性、焦慮的總有效率、住院天數以及出院后

8、再就業(yè)率作為效果指標(E);特重度患者將疤痕增生情況、功能獨立性和焦慮評分，根據各個指標所賦予的權重計算出綜合效果值，將綜合效果值和住院天數作為效果指標(E)。成本效用分析中，采用例均總成本作為成本(C)，生存質量調整年(QALYs)作為效用指標(U)，進行成本-效用分析(C/U)。數據包絡分析中，將三種治療方案定義為決策單元，投入指標為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本、隱形成本;產出指標為QALYs、再就業(yè)率或勞動能力鑒定等級。

9、TOPSIS分析法將各項成本和效果效用指標同趨勢化，再對同趨勢的數據進行歸一化處理，建立相應矩陣數據，計算評價指標的歐氏距離，最后對評價指標進行綜合排序。
　　結果:
　　湖南省2005-2010年工傷保險參保人數呈迅速上升趨勢，全省參保人數由2005年的250.48萬人增長到2010年的517.86萬人。2005-2010年間，工傷年發(fā)生率分別為:湖南省94.84人/萬人，省直93.71人/萬人，地市和行業(yè)95.02人/萬

10、人;因工燒傷年發(fā)生率分別為:湖南省1.90人/萬人，省直5.83人/萬人，地市和行業(yè)1.32人/萬人;因工燒傷占工傷人數的百分比:湖南省2.00％，省直7.35％，地市和行業(yè)1.39％。燒傷中以輕中度患者為主(64.66％)，燒傷部位以頭面、四肢為主(61.55％)。輕中度患者再就業(yè)率達100％，重度患者中再就業(yè)率A組86.03％，B組65.73％，C組72.09％。特重度患者生存質量低，勞動能力鑒定等級高，1-4級A組占87.5％、B

11、組占90.48％、C組占85.71％，全部暫未再就業(yè)。
　　燒傷高發(fā)于7-9月，常見原因有熱力(74.1％)，化學(14.37％)，電力(10.78％)，從燒傷到入院診治平均為4.72小時，病死率1.42％。所抽取單位共有燒傷患者4078例，其中門診1823例，住院2255例，男性患者3498人(85.78％)，女性患者580人(14.22％)，男/女比6.03/1;平均年齡38.64±11.56歲，農村戶口2927例(71.78

12、％)，其中省直1599例，門診423例，住院1176例;地市和行業(yè)2479例，門診1100例，住院1379例。
　　門診患者情況:門診患者1823例，其中男性1535例(84.20％)，女性288例(15.80％)，平均年齡39.49±10.76歲，農村戶口1258例(69.01％)。在門診病例中，以Ⅰ°和/或淺Ⅱ°燒傷為主，燒傷面積在2％以內，燒傷部位以雙手和顏面部為主(78.32％);燒傷原因以熱力(71.43％)為主;平均費

13、用302.62±43.68元，100％重返工作崗位。
　　住院患者一般情況:2255例患者，其中男性2000例(88.69％)，女性255例(11.31％)，平均年齡41.43±9.78歲，男/女比7.84/1，農村戶口(74.24％)，已婚(95.48％)、高中以下學歷(94.41％)、燒傷部位以頭面、四肢為主(61.55％)，平均住院日32.65天?；颊哂行『⒑透改傅恼?3％以上，1930例(85.59％)患者是家庭經濟主要來

14、源，患者從事行業(yè)和單位以三類行業(yè)(91.18％)中大中型企業(yè)(54.50％)為主。
　　不同治療方法的衛(wèi)生經濟學評價:
　　輕度燒傷患者:A組和B組使功能獨立性、疤痕評分和焦慮自評有效率提高1％需成本分別為534.98元和562.47元;住院日縮短一天節(jié)約成本分別為911.61元和965.67元。
　　中度燒傷患者:A組、B組和C組使功能獨立性有效率提高1％需成本分別為530.60元、991.81元和670.36元;疤

15、痕改善有效率提高1％需成本分別為550.98元，1088.93元和733.90元。增量成本-效果比(△C/△E)顯示:以A組為參照組，功能獨立性每提高1％，B組需成本（4271.07元）高于C組（390.86元）;創(chuàng)面改善有效率每提高1％，B組需成本(2106.03元)高于C組(302.99元)。
　　重度患者:成本-效果分析中A組、B組和C組使功能獨立性有效率提高1％需成本分別為1307元、3608元和3224元;創(chuàng)面有效率提高

16、1％需成本分別為1434元，3845元和3140元;焦慮有效率提高1％需成本分別為1307元、2665元和2560元;住院日縮短1天節(jié)約成本分別為2364元、2332元，2374元;就業(yè)率提高1％需成本分別為1477元、3608元和3224元。增量成本-效果比(△C/△E)顯示:與A組相比，每多提高1％的功能獨立性、疤痕改善、焦慮自評和就業(yè)率以及縮短患者住院日，A組所需成本明顯低于B組與C組。成本-效用分析:成本采用例均總成本(C)，效

17、用采用QALYs(U)，成本-效用分析(C/U)，顯示:A組需269832元，B組需589617元，C組需579430元。增量成本效用比(△C/△U)，以A組為參照，每多獲得0.1個QALYs，B組需增加151182.8元，C組需145507.1元。經敏感性分析，結果與改變參數前一致。TOPSIS和數據包絡分析排名:A組排第1、B組和C組分別排第2和第3。
　　特重度患者:成本-效果分析中A組、B組和C組綜合效果值提高1需成本分別

18、為10462.32元、26405.51元和22414.40元;縮短1天住院節(jié)約成本分別為3299.85元，4404.86元，3096.64元。增量成本-效果比(△C/△E)顯示:與A組相比，每多提高綜合效果1值B組需成本（22525元）高于混合療法組(12582元);縮短住院1天，B組節(jié)約成本（4673元）、C組（2379元）。成本-效用分析中A組(274013.3元)低于B組（600725.5元）和C組（554980.6元）。增量成本

19、效用比(△C/△U)，以A組為參照，每多獲得0.1個QALYs， B組需168626元，C組需428405元。經敏感性分析，結果與改變參數前一致。TOPSIS和數據包絡分析排名:A組第1、B組第2、C組第3。
　　結論：
　　1.因工燒傷高發(fā)于7-9月，常見原因以熱力、化學和電力為主，具有獨特的人群分布（具有勞動能力的年齡段）、行業(yè)分布（以高危行業(yè)為主）、職業(yè)分布（如電燒傷與從事電力有關）。
　　2.青壯年、農村戶口、

20、低學歷男性、家庭主要經濟來源者在因工燒傷患者中所占比重較高，患者以輕中度為主，燒傷部位主要是頭面、四肢。
　　3.輕度患者常用的治療方案為濕性治療技術和外科治療技術，這兩種治療方法簡單、方便、有效、經濟，通過成本-效果分析，兩種方案差別不大。
　　4.中、重度患者中，濕性技術較外科治療技術和混合療法成本支出少，治療效果好，出院后生存質量較高。
　　5.特重度患者中，同外科治療技術和混合療法相比，濕性治療技術具有成本支出