針刺缺血性腦卒中病人外關(guān)穴fMRI腦功能成像研究.pdf

1、目的:
　　 本研究運用腦功能成像技術(shù)，觀察針刺缺血性腦卒中病人外關(guān)穴對腦區(qū)的激活/負(fù)激活的特點，并觀察比較其與缺血性腦卒中病人外關(guān)穴假針刺和非穴針刺、正常人外關(guān)穴針刺fMRI腦功能成像特點的差異，從不同角度來分析針刺缺血性腦卒中病人外關(guān)穴的相對特異性，為闡述針刺治療中風(fēng)的機(jī)理提供初步依據(jù)。
　　 方法:
　　 設(shè)計:組塊設(shè)計(Block設(shè)計)，神經(jīng)影像學(xué)研究。
　　 時間和地點:實驗于2008年10月至

2、2010年8月在南方醫(yī)院MRI影像中心完成。
　　 倫理批注:試驗方案獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2008)024]，并在中國臨床試驗網(wǎng)上注冊（http://www.chictr.org），注冊號(ChiCTR-NRC-00000255)。
　　 被試者來源:24例缺血性腦卒中病人均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，通過隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為外關(guān)穴組和非穴組，每組12人。6名健康志愿者均來自南方醫(yī)科大學(xué)

3、。試驗前各志愿者均簽署知情同意書。
　　 缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組刊于《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》的《中風(fēng)病診斷與療效評定診斷》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中中風(fēng)病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華神經(jīng)科學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會于1995年在第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 納入標(biāo)準(zhǔn):①缺血性腦卒中納入標(biāo)準(zhǔn):a.符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病灶以左

4、側(cè)基底節(jié)區(qū)為主的缺血性腦卒中患者，有典型的右側(cè)偏身運動（上肢肌力和/或下肢肌力腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分≥4分）和感覺障礙者;b.度過急性期，病情穩(wěn)定者;c.飲食規(guī)律，不嗜煙、酒、茶、咖啡，睡眠正常，體型適中[18.5≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤23.9];d.接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療（拜阿司匹林/波立維等抗血小板聚集、立普妥/舒降之等降脂穩(wěn)定斑塊、凱時/舒血寧/碟脈靈/凱那等改善循環(huán)等），治療方案在試驗前1個月沒有改變者;e.年齡在40

5、周歲以上，65周歲以下;f.右利手。②健康志愿者納入標(biāo)準(zhǔn):a.年齡在21-28歲之間在校大學(xué)生，男女不限;b.平素身體健康，飲食規(guī)律，不嗜煙、酒、茶、咖啡，睡眠正常，體型適中[18.5≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤23.9];c.近1個月內(nèi)未接受過針刺治療;d.體內(nèi)無金屬類物質(zhì)（如心臟支架）;e.右利手;f.無幽閉恐怖癥等精神病史;g.無血友病等針刺禁忌證。
　　 排除標(biāo)準(zhǔn):①缺血性腦卒中排除標(biāo)準(zhǔn):a.病程長于1年者;b.試驗前1個月內(nèi)

6、接受過針刺治療者;c.有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及腫瘤者;d.嚴(yán)重失語，或有癡呆、幽閉恐怖癥等精神病史，影響實驗過程中的交流和操作者;e.妊娠、哺乳期婦女;f.體內(nèi)有金屬類物質(zhì)（如心臟支架）者;g.忠有血友病等針刺禁忌證者。②健康志愿者排除標(biāo)準(zhǔn):a.不能配合實驗（如拒絕簽訂知情同意書及無故拒絕試驗等）者;b.處于生理期內(nèi)（女）。
　　 試驗過程:①各被試者（缺血性腦卒中病人或正常人）常規(guī)封閉視聽至fMRI檢測結(jié)束（耳塞產(chǎn)自美國Aear

7、o公司，批號R5A018，眼罩產(chǎn)自揚州市邗江鑫華旅游用品廠，批號XHYZ-001）。②缺血性腦卒中病人隨機(jī)接受外關(guān)穴和非穴針刺刺激，健康志愿者只接受外關(guān)穴針刺刺激，同一被試者先后接受假針刺和真針刺。外關(guān)穴定位:在前臂背側(cè)，當(dāng)陽池與肘尖的連線上，腕背橫紋上2寸（平肘尖的肘橫紋和腕掌側(cè)橫紋之間的距離為12寸），尺骨與橈骨之間處。非穴定位:與外關(guān)穴相平，手少陽三焦經(jīng)與少太陽小腸經(jīng)在前臂循行線上連線的中點。③被試者在檢查床上休息5分鐘后，采用美

8、國GE公司生產(chǎn)的3.0 T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)和及其標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈，首先進(jìn)行T1W1三維梯度回波脈沖序列采集MR解剖圖像，掃描2分42秒。檢測序列為:OAX（軸位）T1 FLAIR(Fluid attenuatedinversion recovery)，重復(fù)時間(TR)2300 ms/回波時間(TE)2t ms，TI(timeof inversion)920 ms，層厚6.0 mm/間隔1.0 mm;共20層，2min45s，視野(FOV)24

9、0 mm×180 mm/Z，矩陣320×256/NEX(number of excitations)=2,Matrix=320×256，回波鏈長度=9，帶寬=50。④接著由同一名獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，從事針灸臨床工作3年以上的醫(yī)師使用管針[針管(DONGBANG AcuPrime，Exeter，UK)和銀質(zhì)針灸針（0.30 cm×40 cm，中研太和公司，北京，中國）]對志愿者進(jìn)行假針刺刺激右側(cè)外關(guān)穴/非穴6分30秒，同時進(jìn)行假針刺刺激

10、階段的血氧水平依賴(BOLD)技術(shù)的功能性磁共振掃描6分30秒。假針刺:將針頭露出套管1mm，采用Block方法設(shè)計刺激程序，輕觸皮膚，30秒后輕提針柄，使針頭離開皮膚表面，30秒后再次壓下針柄使針頭露出1mm，輕觸皮膚，如此反復(fù)。檢測參數(shù):GR(gradient recalled)/EPI(Echo-Planar imaging)/90，TR3000ms/20ms/FE，F(xiàn)lip angle90，F(xiàn)OV24cm×24cm，層厚6mm/

11、間隔1.0mm，矩陣96×96/NEX=1，Phase Per location:130，2600/6min30s。⑤然后進(jìn)行3D掃描6分鐘2秒后。檢測參數(shù):Ax（軸位）3D T1 FSPGR(fast spoiled gradient echo)/20 T1450, TR7.6ms/TE3.3ms, FOV24cm×18cm, Flip angle20, Bandwidth25,矩陣256×256/NEX=1，thick1.2mm/-

12、0.6mmov，共248層，6min2s。⑥繼續(xù)對同一批病人再進(jìn)行真針刺（針具同上文④）刺激右側(cè)外關(guān)穴6分30秒，同時進(jìn)行真針刺刺激階段的BOLD技術(shù)的功能性磁共振掃描6分30秒。真針刺:醫(yī)師左手挾持針管，右手食指輕敲銀質(zhì)針灸針針柄進(jìn)針，移開套管，將針再垂直刺入15±2mm，醫(yī)生感覺手下有沉澀感后，采用平補(bǔ)平瀉手法，均勻捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)幅度±180°，頻率60次/min。針刺刺激程序采用Block方法設(shè)計:捻轉(zhuǎn)30秒，停止捻針30秒，又重復(fù)捻

13、針、不捻針，如此反復(fù)。檢測參數(shù)同上文④。
　　 數(shù)據(jù)處理:①數(shù)據(jù)先采用統(tǒng)計參數(shù)圖(statistical parametric mapping，SPM2)軟件包(download from http://www.fil.ion.ac.uk/)在MATLAB6.5(MathWorks公司，美國)平臺下進(jìn)行處理，獲取統(tǒng)計參數(shù)圖。a.預(yù)處理:首先對各缺血性腦卒中病人進(jìn)行頭動校正以消除實驗中被試者頭部的輕微運動;然后把數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化到M

14、NI空間(the Montreal Neurological Institute space)的標(biāo)準(zhǔn)腦模板(aprocedure of SPM2 Software)上;繼而進(jìn)行高斯平滑，減少圖像建立過程中產(chǎn)生的誤差和消除不同被試者腦結(jié)構(gòu)上的細(xì)微差異等。b.初次分析:基于廣義線性模型對圖像進(jìn)行逐像素分析，統(tǒng)計分析采用兩樣本單邊t檢驗，計算出每個像素對應(yīng)的t值，最后繪制由t值構(gòu)成的統(tǒng)計參數(shù)圖，并將有顯著性差異(P≤0.001，uncorre

15、cted，K＞30)的腦區(qū)融合到標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)圖像上，即可見被試者在刺激狀態(tài)下與控制狀態(tài)下大腦各個腦區(qū)對針刺反應(yīng)的不同，并將這些有變化的腦區(qū)疊加到一個由各被試結(jié)構(gòu)像制作而成的平均腦模板上表示出來。獲取真針刺/假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴的統(tǒng)計參數(shù)圖和激活/負(fù)激活的con文件。c.二次分析:選擇真針刺/假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴生成的激活/負(fù)激活的con文件，進(jìn)行真針刺和假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴激活/負(fù)激活腦區(qū)比較的二次分析，

16、統(tǒng)計采用兩獨立樣本t檢驗，余同上文b。獲取真針刺/假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴激活/負(fù)激活腦區(qū)差異的統(tǒng)計參數(shù)圖。②.確定腦區(qū)定位和解剖位置。從SPM軟件包中制作的上述統(tǒng)計參數(shù)圖里復(fù)制中心坐標(biāo)，輸入軟件Talairach Client（download from http://www.talairach.org/client.html），經(jīng)處理后，得出腦功能區(qū)的解剖位置和BA區(qū)定位，并請有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)解剖知識和臨床經(jīng)驗進(jìn)行校

17、正。
　　 結(jié)果:
　　 1.被試者詳細(xì)資料納入的24例缺血性腦卒中患者，外關(guān)穴組2例和非穴組1例因掃描時患者劇烈運動，中止掃描，數(shù)據(jù)予以剔除。其中外關(guān)穴組病人男性9例，女性1例;年齡47-65歲，平均56.10±5.53歲;病程1-12月，平均5.30±3.71月;CSS評分15-27分，平均18.20±4.02分;9例有高血壓病史，2例有糖尿病病史。非穴組病人男性9例，女性2例;年齡48-65歲，平均59.27±6.

18、13歲;病程1-12月，平均4.09±3.83月;CSS評分11-15分，平均16.91±5.24分;9例有高血壓病史，2例有糖尿病病史。兩組余下志愿者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性。納入的6例健康志愿者均完成試驗，無1例數(shù)據(jù)剔除。其中，男性3例，女性3例;年齡21-27歲，平均23.33±2.61歲。
　　 2.針刺和假針刺缺血性腦卒中病人外關(guān)穴的fMRI腦功能成像比較研究結(jié)果
　　 針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴

19、激活/負(fù)激活的腦區(qū):左側(cè)腦部Brodmannarea(BA)10、18、21和右側(cè)BA7、17、19、23、39、40出現(xiàn)激活點;左側(cè)BA3、6、10、21和右側(cè)BA3、4、5、10出現(xiàn)負(fù)激活點。
　　 假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴激活/負(fù)激活的腦區(qū):僅有雙側(cè)腦區(qū)BA7出現(xiàn)負(fù)激活。
　　 真針刺和假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴激活/負(fù)激活腦區(qū)比較的差異:與假針刺比較，真針刺外關(guān)穴后激活相對減弱的腦區(qū)有右側(cè)BA2、3

20、、4和6;負(fù)激活相對增強(qiáng)的腦區(qū)有右側(cè)BA3、4和6。
　　 3.針刺缺血性腦卒中病人外關(guān)穴和非穴的fMRI腦功能成像比較研究結(jié)果
　　 針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)非穴激活/負(fù)激活的腦區(qū):右側(cè)腦部BA7出現(xiàn)激活點，左側(cè)腦部BA10出現(xiàn)負(fù)激活點。
　　 假針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)非穴激活/負(fù)激活的腦區(qū):未出現(xiàn)激活點和負(fù)激活點。
　　 針刺缺血性腦卒中病人右側(cè)外關(guān)穴和非穴激活/負(fù)激活腦區(qū)比較的差異:與針刺非穴比較

21、，針刺外關(guān)穴針刺后僅有激活相對減弱的腦區(qū)右側(cè)BA5。
　　 4.針刺缺血性腦卒中病人、健康志愿者外關(guān)穴的fMRI腦功能成像比較研究結(jié)果:
　　 針刺健康志愿者右側(cè)外關(guān)穴激活/負(fù)激活的腦區(qū):左側(cè)腦部BA6、8、13、18、19、20、21、22、37、40、42、44、47、豆?fàn)詈讼路?、殼核、小腦扁桃體后部、屏狀核下部和顳下回，及右側(cè)腦部BA6、13、19、20、21、22、27、37、38、40、42、45、垂體下半月小

22、葉、小腦蚓垂后部、丘腦下部、豆?fàn)詈讼路?、殼核、顳葉下方、海馬回、枕葉和顳下回出現(xiàn)激活點。左側(cè)腦部BA1、3、4、6、18、31、40，及右側(cè)腦部BA1、5、10、11出現(xiàn)負(fù)激活點。
　　 針刺外關(guān)穴后缺血性腦卒中病人和健康人激活腦區(qū)的差異:與健康人比較，病人針刺后激活相對增強(qiáng)的腦區(qū)在左右腦均有分布，左側(cè)較為集中分布在BA5、6、7、18、19、24、32，以及丘腦下方;右側(cè)較為集中分布在BA4、6、7、18、19和32。激活相對

23、減弱的腦區(qū)主要分布在左側(cè)，較為集中分布在BA13、島葉下部、小腦扁桃體后部、丘腦下方、乳頭體、丘腦下方腹后外側(cè)核和山頂前葉;右側(cè)腦區(qū)主要集中在BA13。
　　 針刺外關(guān)穴后缺血性腦卒中病人和健康人負(fù)激活腦區(qū)的差異:與健康人比較，病人針刺后負(fù)激活相對增強(qiáng)的腦區(qū)在左右腦均有分布，左側(cè)較為集中分布在BA6、11、20、22、37、47，以及小腦舌前部、小腦扁桃體后部和小腦山頂前部;右側(cè)較為集中分布在BA8、37、45、47，以及小腦山