缺血性腦卒中早期治療

1、缺血性腦卒中早期治療 及預(yù)防的一些問(wèn)題,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 蘇鎮(zhèn)培,成人缺血性腦卒中早期治療指南,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA) Stroke 2007, 38: 1655-1711,一、院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療,現(xiàn)場(chǎng)即開(kāi)始卒中治療;以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所。,二、卒中中心的建立和認(rèn)證,一級(jí)建議:①創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診

2、處理的初級(jí)卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;②建議成立CSC;③由院外組織對(duì)卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證;④對(duì)疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開(kāi)無(wú)救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。,三、急性缺血性卒中急診評(píng)估和診斷,一級(jí)建議:①力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,鼓勵(lì)成立綜合性卒中小組;②推薦采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢

3、查,心電圖檢查;,,NIH卒中評(píng)分,TACI　PACI　LACI　POCI,改良NIH評(píng)分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）,注解： 第3項(xiàng)：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；　　　第7、8項(xiàng)：肌力0-2級(jí)為完全癱，3-4級(jí)為不全癱；　　　B組中因昏迷不能查者，5、6項(xiàng)記1分，7、8、9項(xiàng)記2分,卒中快速OCSP分型法,皮層癥狀　　　　　長(zhǎng)束癥狀TACI　　?。ā?項(xiàng)）　　　?。?部位）PACI　　　（≥1項(xiàng)）　　　?。?或1部

4、位）LACI　　?。?）　　　　　（純3或2部位）POCI　　?。?或≥1項(xiàng)）　?。ń徊骟w征）,四、早期診斷:腦及血管影像,一級(jí)建議:①在任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;②建議對(duì)多數(shù)患者行CT檢查;二級(jí)建議:①無(wú)足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過(guò)1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA溶栓治療;②動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測(cè)三級(jí)建議: 不能影像學(xué)檢查而延誤

5、卒中的急診治療;,五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級(jí)建議:①對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應(yīng)吸氧;③發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療;④至少在缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù);,⑤卒中早期對(duì)高血壓的控制尚存爭(zhēng)議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì);⑥對(duì)適合rtPA溶栓患者, 應(yīng)使血壓控制在≤185 mmHg/11

6、0 mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。⑦目前一致認(rèn)為,血管再通治療(包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對(duì)血壓進(jìn)行管理;⑧對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220 mmHg或平均血壓>120 mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;⑨低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩低血糖時(shí)應(yīng)

7、糾正至正常水平, 同時(shí)避免血糖水平過(guò)高。,六、靜脈內(nèi)溶栓,一級(jí)建議:①對(duì)適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。三級(jí)建議:①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;②不建議在臨床試驗(yàn)之外的場(chǎng)所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。,尿激酶靜脈溶栓實(shí)施程序,時(shí)間窗 6小時(shí)內(nèi)CT

8、 確定適應(yīng)癥，登記癥狀、體征。建立輸液管道 抽血作有關(guān)化驗(yàn)?zāi)蚣っ?100~150萬(wàn)單位加入100-200ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)滴完。觀察30分鐘內(nèi)變化。,七、動(dòng)脈內(nèi)溶栓,一級(jí)建議:①大腦中動(dòng)脈閉塞<6小時(shí)的重度卒中和無(wú)法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓;②動(dòng)脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行,并能及時(shí)行腦血管造影。三級(jí)建議:

9、即使有條件給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對(duì)合適的患者進(jìn)行rtPA靜脈內(nèi)溶栓。,八、抗凝藥物,三級(jí)建議:①不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來(lái)預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;②考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗凝治療。,九、抗血小板藥物,一級(jí)建議:多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);三級(jí)建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)

10、的其他急性干預(yù)手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。,其他治療,十、擴(kuò)容、擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高十一、外科干預(yù)十二、血管內(nèi)干預(yù)十三、急性卒中的復(fù)合再灌注治療十四、神經(jīng)保護(hù)劑     三級(jí)建議:神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)改善預(yù)后的作用尚不明確,

11、目前無(wú)法推薦。,十五、入院與急性期處理,一級(jí)建議:①采用綜合的、專業(yè)化的卒中護(hù)理體系協(xié)同康復(fù)治療;②采用標(biāo)準(zhǔn)化卒中護(hù)理程序;③輕度患者提倡早期活動(dòng);④飲水或進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者應(yīng)給予抗生素;⑥不能活動(dòng)的患者皮下注射抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成,但用藥時(shí)機(jī)尚不確定;⑦同時(shí)治療合并癥;⑧早期干預(yù)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。三級(jí)建議:①營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不是必須的;②不建議預(yù)防性使用抗生素;③應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿。,十

12、六、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,一級(jí)建議:①累及大腦半球或小腦的嚴(yán)重梗死并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù),存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院;②急性腦積水(常因小腦受累)時(shí)建議放置腦室外引流裝置;③外科減壓手術(shù)去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復(fù)較好,雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項(xiàng)治療;④卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同。,二級(jí)建議:①大面

13、積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實(shí),過(guò)度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù);②對(duì)于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對(duì)致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)別(優(yōu)勢(shì)還是非優(yōu)勢(shì)半球)均可影響治療決策,盡管對(duì)嚴(yán)重的患者推薦手術(shù)治療,但醫(yī)生應(yīng)告知家屬手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)。③缺血性卒中后無(wú)癥狀性出血的治療尚無(wú)相關(guān)建議。三級(jí)建議:①不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者

14、皮質(zhì)類固醇治療;②卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。,阿斯匹林預(yù)防腦卒中,二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)規(guī)范應(yīng)用阿司匹林 治療缺血性腦血管病專家共識(shí)(中國(guó)內(nèi)科雜志 2006, 45(1):81.),非心源性缺血性卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防 1. 對(duì)于非心源性卒中和TIA(即動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性)的患者,建議使用抗血小板藥物,阿司匹林(75~150 mg/d)或者使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑(aggrenox)或氯吡格雷

15、(75 mg/d)。 2. 對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者,建議使用低劑量阿司匹林,50~100 mg/d。,阿斯匹林,在腦血管病危險(xiǎn)性較高的病人, 阿斯匹林可降低中風(fēng)的發(fā)生率, 但在低風(fēng)險(xiǎn)人群, 長(zhǎng)期使用阿斯匹林卻可增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性, 特別是致殘性出血性中風(fēng)。 JAMA 1997;277:739-745.,警告：中國(guó)半數(shù)以上腦梗塞患者二級(jí)預(yù)防不能用阿斯匹林,1.中國(guó)腔隙梗塞占腦梗塞50%以上；與歐美不同。2.高血壓腦小動(dòng)脈

16、硬化既是腔隙性梗塞的主因，也是腦出血的主因。病理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，高血壓腦小動(dòng)脈硬化既可引起小動(dòng)脈閉塞-梗死，也致腦出血。3.近年MR發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞可合并無(wú)癥狀微出血。4.臨床有相當(dāng)多患者交替發(fā)生腦出血和腔梗。6.阿斯匹林可誘發(fā)和增加腦出血，IST和CAST都增加腦出血和其他出血達(dá)4.80/00。,腦卒中二級(jí)預(yù)防如何降壓？,二級(jí)預(yù)防如何降壓？,推薦對(duì)已有過(guò)一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其

17、他血管事件（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）?！形创_定絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個(gè)體化，但血壓平均下降約10/5 mm Hg 是有益的…… 2006年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)“缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南”,腔隙性梗死二級(jí)預(yù)防如何降壓?,是否包括腔隙性梗死在內(nèi)的所有卒中亞型都應(yīng)按此二級(jí)預(yù)防降壓方案？目前以大組多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果為主要證據(jù)的指南并沒(méi)有專門降壓治療預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)

18、的評(píng)價(jià)和指引。腔隙性梗死是中國(guó)人最常見(jiàn)一種腦梗死的臨床類型,大約占腦梗死的40%～50% ,在西方人只占15%～28%。美國(guó)每年有15萬(wàn)、加拿大有2萬(wàn)該類型卒中病人，也是重大的健康問(wèn)題。,從病因與發(fā)病機(jī)制尋求指引,長(zhǎng)期高血壓引起顱內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支的小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙并出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘改變，腦CT表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）彌漫性低密度帶，MRI T2 加權(quán)像上為彌漫性高信號(hào)，稱為白質(zhì)疏松(缺血性皮層下

19、白質(zhì)腦病), 是血管性認(rèn)知障礙和癡呆的病理基礎(chǔ)。 目前認(rèn)為高血壓性腦出血，腔隙性梗死、白質(zhì)疏松和梯度回波T2加權(quán)MRI顯示的微出血都是高血壓腦小動(dòng)脈硬化的結(jié)果，它們都預(yù)兆有再發(fā)腦出血或腔隙性梗死的危險(xiǎn)。,高血壓腦小動(dòng)脈硬化病理生理,循環(huán)系統(tǒng)的整體目標(biāo)與功能是：保證所有組織、器官有充足的血流供應(yīng)。血液流動(dòng)必然受流體力學(xué)規(guī)律所支配。按帕肅葉公式 Q= P·πr4/8Lη (η-血粘度，L-血管長(zhǎng)度)。可見(jiàn)，動(dòng)脈的血流量Q與血

20、壓P和血管半徑r的四次方成正比。早期小動(dòng)脈壁還處于功能代償或重塑階段，去除病因，加上有效治療可能逆轉(zhuǎn)并治愈高血壓小動(dòng)脈病變，這是降壓治療一級(jí)預(yù)防腦出血和腔隙性梗死有效的根本原因；多年高血壓進(jìn)入小動(dòng)脈硬化期，小動(dòng)脈壁已重構(gòu)、增厚，膠原纖維取代中膜平滑肌，小動(dòng)脈舒縮功能減退。這時(shí)Q維持主要靠調(diào)控P升高。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)上下限均升高。需要有較高血壓來(lái)保證腦Q供應(yīng)，已不適應(yīng)正?；虻脱獕骸＝祲哼^(guò)急、過(guò)低就易誘發(fā)腦缺血和腔隙性梗死。,老年高血壓,

21、很多醫(yī)生強(qiáng)調(diào)高血壓的危害，對(duì)老年高血壓也不惜用多種降壓藥，務(wù)求降壓達(dá)標(biāo)，恰恰忘記低血壓對(duì)某些人危害可能更大。老人除有小動(dòng)脈硬化外還有大動(dòng)脈硬化。大動(dòng)脈僵硬是單純性收縮期高血壓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。因?yàn)槟X有效灌流壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓。所以腦血流量主要決定于平均動(dòng)脈壓。正常人的腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能在平均動(dòng)脈壓60-160mmHg范圍變動(dòng)時(shí)能維持腦血流量穩(wěn)定。但在長(zhǎng)期高血壓者，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)上下限均提高，加上大動(dòng)脈硬化，舒張壓常在65mmHg以下，

22、收縮壓要達(dá)較高水平，才能使平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)高于自動(dòng)調(diào)節(jié)下限,保證腦的有效灌流。長(zhǎng)期慢性高血壓老人，收縮壓常在160mmHg以上。如果用多種降壓藥同時(shí)阻斷多個(gè)血壓調(diào)控機(jī)制，可能真正使收縮壓穩(wěn)定在“正?！彼剑瑓s逐漸引起白質(zhì)疏松和認(rèn)知障礙，甚至腔隙性梗死和血管性癡呆。,區(qū)分兩種類型來(lái)制定降壓方案,慎重降壓型:(1)超過(guò)60歲，高血壓病史5年以上。多年應(yīng)用降壓藥能維持血壓正常，或有過(guò)TIA、腔隙性梗死者。近來(lái)有明顯頭暈、

23、記憶力下降。(2)收縮壓>140mmHg，舒張壓<80mmHg,或脈壓常大于65mmHg。(3)現(xiàn)代腦影像技術(shù)依據(jù)：① 經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD) 普遍血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)增大。② CT、MRI顯示白質(zhì)疏松或多發(fā)性腔隙灶。 基于這三項(xiàng)臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動(dòng)脈硬化和慢性腦缺血，此時(shí)較高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。降血壓不能過(guò)低，必要時(shí)停用降壓藥。維持平均動(dòng)脈壓在腦自動(dòng)調(diào)節(jié)下限以上，

24、是有效預(yù)防腔隙性梗死復(fù)發(fā)的前提。,積極降壓型: 如果年齡60歲以下，高血壓病史較短，血壓常達(dá)160/95mmHg以上，CT、MRI顯示沒(méi)有白質(zhì)疏松，有單個(gè)腔隙灶，或梯度回波T2加權(quán)MRI顯示有微出血或有過(guò)高血壓性腦出血或腔隙性梗死者，則應(yīng)較積極控制血壓，在重視預(yù)防腦出血同時(shí)預(yù)防腔隙性梗死。患者如同時(shí)有高血壓心腎合并癥或糖尿病，或隨年齡增大，則要綜合考慮隨時(shí)調(diào)整降壓方案。降壓以不能妨礙心腦腎等重要器官的血流供應(yīng)為原則：降壓

25、過(guò)程應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)重要器官的血流供應(yīng)狀況。,缺血性白質(zhì)疏松(腦病),缺血性白質(zhì)腦病,后循環(huán)缺血與椎基動(dòng)脈供血不足中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2006,45:786-787.,后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia）有無(wú)國(guó)際專家共識(shí)?,中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)稱：“國(guó)際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國(guó)際疾病分類中已不再使用VBI。” “后循環(huán)缺血的定義：是

26、指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病?！?。,醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007）,權(quán)威的美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館最新版的醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH，2007），主題詞是椎基底動(dòng)脈供血不足（Vertebrobasilar insufficiency），同義詞是椎基底動(dòng)脈缺血（Vertebrobasilar Ischemia），即后循環(huán)缺血。,美國(guó)聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢

27、索系統(tǒng),美國(guó)聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢索系統(tǒng)增強(qiáng)網(wǎng)(MedlinePlus ),名稱是椎基底循環(huán)疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同義詞是椎基底動(dòng)脈供血不足（Vertebrobasilar insufficiency）和后循環(huán)缺血（Posterior circulation ischemia）。,eMedicine,號(hào)稱世界醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的eMedicine中一篇2006年5月更新的主題文章說(shuō)得更

28、清楚：“椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作（TIAs）也常稱為椎基底動(dòng)脈供血不足[vertebrobasilar insufficiency (VBI)],ICD10與美國(guó)腦血管疾病分類Ⅲ,國(guó)際疾病分類ICD10雖然沒(méi)有VBI, 而是用G45.TIA項(xiàng)下的G45.0 Vertebrobasilar artery syndrome(椎基動(dòng)脈綜合征)代替。美國(guó)腦血管疾病分類Ⅲ代替的是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA（vertebrobasilar syste

29、m TIAs）。,后循環(huán)缺血的真實(shí)概念,后循環(huán)缺血=VBI=后循環(huán)TIA綜合征=椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，這樣“后循環(huán)缺血”就只包括后循環(huán)TIA，而不包括腦梗死。從“后循環(huán)缺血”的另一組同義詞：椎基底循環(huán)疾病=椎基底動(dòng)脈疾病=椎基動(dòng)脈綜合征來(lái)看，它是“短暫或持久的后循環(huán)缺血性事件”的總稱，它既包括后循環(huán)TIA和腦梗死，也包括其他持久的后循環(huán)缺血性事件。,國(guó)際上并無(wú)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)或指南,如“后循環(huán)缺血”和VBI及后循環(huán)TIA是同義詞，

30、就無(wú)必要搞后循環(huán)缺血的專家共識(shí)，因?yàn)閲?guó)際上對(duì)后循環(huán)TIA早有嚴(yán)格、統(tǒng)一的定義，對(duì)其發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和診斷、預(yù)防、治療及預(yù)后都有基本共同的認(rèn)識(shí)。如說(shuō)它是“短暫或持久的后循環(huán)缺血性事件”的總稱，就無(wú)法也不必要進(jìn)行精確的定義。我想這是至今國(guó)際上并無(wú)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)或指南的根本原因。,“VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范”的原因,“共識(shí)”指出：“將頭暈/眩暈歸咎于VBI;將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因;更有將VBI的