新型農村合作醫(yī)療福利效應研究——基于山東和寧夏六縣實證分析.pdf

1、研究背景:
　　 新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合）自2003年建立以來，保障水平不斷提高。到2011年底，各級財政對參合農民每人每年補助標準達到200元，實際住院補償比達到43.7％。與此同時，農村居民的衛(wèi)生服務利用增長明顯，住院率從2003的3.4％增加到2011年的8.4％;居民疾病經濟負擔也不斷加重，衛(wèi)生支出占家庭總支出的比例從2003年的12.1％增長至2011年的13.3％。新農合制度在增加農村居民衛(wèi)生服務利用的

2、同時是否也加重了居民疾病經濟負擔?保障水平不斷提高的新農合制度是否改善了農村居民的福利水平?這是新農合能否實現(xiàn)預期目標的關鍵。
　　 現(xiàn)有新農合研究多數(shù)是評價參合與否對醫(yī)療服務利用和經濟風險保護的影響，較少研究關注不同新農合補償水平對醫(yī)療服務產生的影響，很少研究從家庭一般消費行為角度評價新農合效果，更沒有研究結合醫(yī)療服務消費和一般消費行為綜合評價新農合對居民福利的影響。然而新農合政策效果大小與其補償水平密切相關，并且作為一種醫(yī)療

3、保險制度也可能影響居民一般消費行為。醫(yī)療服務價格會影響居民衛(wèi)生服務利用決策，這兩方面又會間接影響居民一般消費行為，所有這些方面都與居民福利水平有關?，F(xiàn)有文獻多是孤立地研究新農合對某一方面的影響，從而無法綜合評價其對居民福利水平的影響。因此，評價新農合不同補償水平與居民福利之間的關系，保障能力不斷增強的新農合對居民福利水平會產生什么影響，是目前亟需解決的問題。
　　 本研究從居民整體消費行為入手，構建社會醫(yī)療保險的福利效應模型，具

4、有重要理論意義;從居民醫(yī)療服務消費和非醫(yī)療消費兩個途徑來系統(tǒng)評價新農合補償水平對居民福利的總體影響，以便從居民福利最大化角度完善新農合制度設計，具有重要現(xiàn)實意義。
　　 研究目的:
　　 本研究的總目標是通過理論研究和實證研究，探討新農合補償水平對農村居民福利的影響，提出通過新農合制度設計實現(xiàn)居民福利效應最大化的相關政策建議。具體研究目的包括:從理論上構建新農合補償水平的福利效應模型;通過實證研究評價新農合補償水平對居民

5、醫(yī)療服務消費行為和非醫(yī)療消費行為的影響，并揭示新農合影響居民總體福利水平的機制;分析新農合補償水平對居民福利影響的公平性;探討居民新農合政策知曉程度在新農合福利效應傳導過程中的作用。
　　 研究設計和研究對象:
　　 本研究關鍵政策變量是新農合補償水平，不受居民特征影響，可視為自然實驗。家庭調查采取混合橫斷面研究設計，資料來自歐洲聯(lián)盟資助項目《中國和越南建立公平性和可持續(xù)性農村健康保障制度研究》2006年基線調查和200

6、8年終末調查。采用多階段分層隨機抽樣方法，根據社會經濟發(fā)展水平和地理位置，分別在山東省和寧夏回族自治區(qū)抽取3個樣本縣，每個樣本縣再根據經濟發(fā)展水平隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照經濟發(fā)展水平抽取6個村，共抽取108個村。最后根據每個村的戶主花名冊進行等距抽樣，以保證樣本的隨機性，基線每村抽取60戶左右，終末每村抽取30戶。每戶的所有家庭成員均為調查對象;如被調查對象調查時因故不在家，則請其家人代答。基線調查和終末調查抽取

7、的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村莊一致，但家庭不一致。研究對象是16歲以上參加新農合的農村居民，共26310人，其中2006年16294人、2008年10016人。
　　 研究方法:
　　 本文以效用函數(shù)為基礎，通過消費者當期和跨期消費決策整合醫(yī)療保險的福利效應理論和預防性儲蓄理論，從醫(yī)療消費和非醫(yī)療消費兩條途徑構建新農合福利效應模型，通過嚴謹?shù)耐茖н^程將新農合福利效應分解為衛(wèi)生服務利用效應、價格效應和一般消費效應，提出研究假設。
　　

8、 實證研究中，基于計量經濟學中的工具變量方法和流行病學中的標準化方法，構建控制醫(yī)療服務消費行為影響的外生性補償水平綜合測量指標，并以新農合補償水平為關鍵變量，結合面板數(shù)據特征，構建村級固定效應實證模型評價新農合的福利效應。根據分層抽樣方法和關鍵變量是縣級層面的新農合補償水平這兩個特征，在計量模型中設定了縣級聚類，來消除縣級層面某些特征的序列相關。
　　 具體計量模型依據變量類型而設定。結合本研究段階段分層隨機抽樣方法，二分類因

9、變量的衛(wèi)生服務利用效應選取條件logit模型;對于價格效應和消費效應，結合價格和消費支出的偏態(tài)分布特征選取廣義線性模型(GLM)。在以價格和消費支出的絕對值為因變量的模型中，通過Box-Cox和Modified Park檢驗來確定連接函數(shù)和分布。對于家庭衛(wèi)生支出占總支出比例等率比指標，由于數(shù)據分布在0-1之間并且存在大量的0值，計量模型設定為logit連接函數(shù)和二項式分布的GLM模型。同時，實證模型中也加入了新農合補償水平與家庭收入、新

10、農合補償政策知曉程度的交互作用。
　　 研究結果:
　　 (1)新農合補償水平的衛(wèi)生服務利用效應:在控制了其他因素后，新農合住院補償水平提高1個百分點，居民利用住院服務的概率將增加0.32個百分點。處在20％最低收入組的居民住院服務利用概率要顯著低于高收入組3.17個百分點，但是提高住院補償水平對住院服務利用的積極作用在低收入組中更大，補償水平提高1個百分點，其改善低收入組住院概率的效應要顯著高于高收入組0.11個百分點

11、。新農合住院補償水平增加住院服務的作用與居民對新農合政策的知曉程度無關。與家庭賬戶相比，門診統(tǒng)籌模式顯著增加門診概率，降低住院概率。另外，參加商業(yè)醫(yī)療保險也顯著提高居民住院服務利用概率約3.74個百分點，延長住院1.30天，對門診服務利用沒有顯著影響。
　　 (2)新農合補償水平的衛(wèi)生服務價格效應:在其他條件不變的情況下，新農合住院補償水平提高1％，次均住院總費用和自付費用分別增加0.72％和0.34％，導致住院費用自付比例下降

12、0.37％。次均住院費用的增加可以分解為:住院補償水平提高1％，住院天數(shù)增加0.46％，日均住院費用增加0.70％。從住院服務價格效應的公平性來講，低收入組和高收入組之間居民的住院總費用、自付費用、自付比例沒有顯著差異，新農合補償水平推高住院服務價格的效應也與收入分組無關。盡管新農合補償水平知曉者花費的住院總費用和自付費用分別高于不知曉者460元和310元（相當于住院費用均值的10％），但是新農合政策知曉程度會弱化新農合補償水平推高住院

13、服務價格的效應。與家庭賬戶相比，門診統(tǒng)籌增加次均門診總費用8元，減少次均門診自付費用22元，進而顯著降低門診費用自付比例6.24個百分點。
　　 (3)新農合補償水平對醫(yī)療消費的總體影響:用醫(yī)療消費支出綜合評價新農合補償水平的利用效應和價格效應發(fā)現(xiàn)，住院補償水平提高1％，家庭用于醫(yī)療服務的支出比例將增加0.73個百分點，因病借債的概率增加0.23個百分點。
　　 (4)新農合補償水平的消費效應:控制居民特征變量后，新農合

14、住院補償水平提高1％，人均非醫(yī)療消費性支出增加0.24％，人均儲蓄額減少27元;人均文化教育支出增加12元，在1％顯著性水平上有統(tǒng)計學意義。住院補償水平提高1％，低收入家庭人均消費性支出比高收入家庭顯著多增加0.67％，人均文教支出顯著多增加10元，人均儲蓄顯著多減少68元。家庭消費或儲蓄在新農合知曉程度分組中沒有顯著差異，但是住院補償水平提高1％，知曉家庭人均非醫(yī)療消費性支出比不知曉家庭顯著多增加0.11％，人均文教支出顯著多增加4元

15、，人均儲蓄顯著多減少30元。
　　 結論與政策含義:
　　 新農合作為覆蓋我國農村居民的社會醫(yī)療保險，影響居民醫(yī)療服務消費行為，是保險制度的客觀屬性;作為農村居民應對大額醫(yī)療支出風險的保障措施，通過降低家庭未來不確定性預期而影響居民當前消費水平，體現(xiàn)為農村居民的主觀感受。從醫(yī)療服務消費行為來看，提高新農合補償水平增加衛(wèi)生服務利用、提高衛(wèi)生服務價格，進而增加醫(yī)療支出，損害居民在醫(yī)療消費方面的福利;從非醫(yī)療消費行為來看，更高

16、的補償水平增加非醫(yī)療服務消費，改善醫(yī)療服務之外的總體福利?？傮w來看，新農合是否導致居民福利改善，價格效應是關鍵，其他兩個效應在一定程度上依賴于價格效應。從新農合福利效應的公平性來看，提高補償水平可以更大程度地增加低收入居民衛(wèi)生服務利用，提高消費水平，進而改善農村居民福利狀況的公平性。新農合政策知曉程度可以弱化補償水平推高價格的效應，顯著改善補償水平刺激消費的效應，是新農合福利效應傳導的關鍵。
　　 本研究具有以下政策含義:

17、>　　 (1)在評價新農合效果時應綜合考慮其對居民醫(yī)療服務消費和非醫(yī)療消費的影響;
　　 (2)新農合適宜補償水平的確定應以居民福利效應最大化為原則，使新農合的利用效應、價格效應和消費效應達到均衡，在均衡水平上，既能增加衛(wèi)生服務利用，提高消費水平，又要控制衛(wèi)生服務價格在合理范圍內;
　　 (3)價格效應是新農合影響居民福利水平的關鍵。在提高新農合補償水平的同時，應采取措施抑制其所導致的衛(wèi)生服務價格上漲;
　　

18、(4)提高新農合補償水平，進而改善低收入居民醫(yī)療消費和非醫(yī)療消費水平;
　　 (5)加大政策宣傳力度，使農村居民了解新農合補償政策并建立信任，形成未來良好預期，發(fā)揮新農合更大的福利效應。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 本研究的創(chuàng)新之處:
　　 (1)本研究首次融合醫(yī)療保險的福利效應理論和預防性儲蓄理論，構建了社會醫(yī)療保險的福利效應模型，進而將醫(yī)療保險福利效應分解為利用效應、價格效應和消費效應;
　　 (

19、2)首次將我國農村居民的醫(yī)療消費和非醫(yī)療消費行為相結合，綜合評價新農合補償水平對居民福利的影響;
　　 (3)系統(tǒng)分析了居民新農合政策知曉程度在新農合福利效應傳導過程中的作用，為更好地發(fā)揮新農合福利效應提供有針對性的證據。
　　 本研究的不足之處與研究展望:
　　 (1)本研究是新農合補償水平對居民福利影響的評價研究，進一步的研究應以此為基礎，基于居民福利效應最大化確定不同約束條件下新農合的適宜補償水平;