超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)慢性腎病患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變的研究.pdf

1、第一部分:慢性腎病患者左心結(jié)構(gòu)及功能的縱向研究改變——CASCADE研究
　　研究背景:慢性腎病(chornic kidney disease，CKD)日前已經(jīng)成為全球性的重要疾病問題，并且是心血管疾病主要危險(xiǎn)因素之一。盡管受到研究領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，并有許多橫斷面研究報(bào)道顯示慢性腎病對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能存在影響，如心肌肥厚、舒張功能減低等，但目前有關(guān)這一影響的自然病程變化，在縱向研究中的數(shù)據(jù)非常少。在我們的研究中，提出如下假設(shè)，即慢性腎

2、病病情的基線水平，與心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重的慢性腎病可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能惡化加速。
　　研究對(duì)象及研究方法:我們針對(duì)2011年5月至12月期間，300名來自香港瑪麗皇后醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診，符合條件的KDIGO(Kidney Disease| Improving GlobalOutcomes)指南CKD3-5級(jí)患者進(jìn)行了前瞻性縱向隊(duì)列研究，在入組時(shí)和間隔1年后對(duì)所有患者進(jìn)行了兩次超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)及功能檢測(cè)，包括二維

3、超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖以及血流和組織多普勒，評(píng)價(jià)左心室質(zhì)量、容積、左心房容積，左心室收縮及舒張功能等。同時(shí)，還對(duì)患者進(jìn)行了生化以及相關(guān)臨床參數(shù)以及病史資料的評(píng)價(jià)。分析基線慢性腎病分級(jí)和兩次檢查測(cè)量參數(shù)變化之間的關(guān)系。
　　研究結(jié)果:經(jīng)過為期一年的隨訪，左心室質(zhì)量指數(shù)增加，中位數(shù)6.4(四分位數(shù)0.6，13.1) g/m2(P＜0.001)，左心室肥厚患者由40.3％增加至48.9％;左心房容積指數(shù)增加，4.8(2.1，7.7)

4、 ml/m2(P＜0.001);二尖瓣收縮期瓣環(huán)移動(dòng)速度減低，0.5(-1.5，0.5)cm/s(P＜0.001);二尖瓣舒張?jiān)缙诎戥h(huán)移動(dòng)速度減低，0.5(-1.5，0.5)cm/s(P＜0.001)，與此同時(shí)腎小球?yàn)V過率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）減低2.0(-5.0，0.0) ml/min per1.73m2?；加惺鎻埞δ軠p低的患者比例增加，由基線水平54.4％增加到66.2

5、％?；€腎功能CKD4級(jí)和5級(jí)的患者具有心臟結(jié)構(gòu)和功能快速進(jìn)展的可能，相比于腎功能CKD3a級(jí)，此類患者發(fā)生左心室質(zhì)量指數(shù)增加的比值比(Oddsratio，OR)為3.02，95％可信區(qū)間（95％ confidence interval，95％CI）為1.39至5.69;左心室容積指數(shù)增加OR為2.58，95％CI為1.18至5.62;左心房容積指數(shù)增加OR為2.61，95％CI為1.20至5.69;舒張功能分級(jí)進(jìn)展OR為3.17，95

6、％CI為1.16至8.69。
　　結(jié)論:本前瞻性縱向研究證實(shí)慢性腎病3-5級(jí)患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能在1年的自然病程中存在顯著變化?；€腎功能較差的患者，左心室結(jié)構(gòu)和舒張功能快速進(jìn)展的可能性較高。提示早期發(fā)現(xiàn)和治療慢性腎病的重要性。
　　第二部分:保留射血分?jǐn)?shù)的慢性腎病患者左心室收縮功能亞臨床改變——前瞻性CASCADE研究
　　研究背景:慢性腎病(CKD)已經(jīng)成為心臟疾病的重要危險(xiǎn)因素。已經(jīng)有研究表明，慢性腎病患者的心臟

7、結(jié)構(gòu)和功能改變與腎功能相關(guān)。然而，多數(shù)研究?jī)H證實(shí)慢性腎病患者的舒張功能受到不同程度影響，而傳統(tǒng)左心室收縮功能指標(biāo)——左心室射血分?jǐn)?shù)顯示，多數(shù)慢性腎病患者收縮功能維持在正常范圍。我們的研究假設(shè)，慢性腎病患者的收縮功能可能存在不同程度的亞臨床改變，近年來較多應(yīng)用的斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析心肌收縮應(yīng)變，相對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)更加敏感，為發(fā)現(xiàn)此類患者的亞臨床改變提供可能。
　　研究對(duì)象及方法:我們針對(duì)香港300名慢性腎病3至5級(jí)的患者以及年齡、性別

8、匹配的65名正常對(duì)照進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖以及臨床、生化等指標(biāo)的檢測(cè)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)包括全面的傳統(tǒng)心臟結(jié)構(gòu)及功能評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)研究對(duì)象左心室長(zhǎng)軸、環(huán)形以及徑向應(yīng)變應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)進(jìn)行了心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)。
　　研究結(jié)果:最終273名保留EF的患者(LVEF≥50％)以及65名正常對(duì)照進(jìn)入研究。慢性腎病患者的收縮期左心室長(zhǎng)軸平均應(yīng)變以及環(huán)形應(yīng)變均低于正常對(duì)照人群(GLS: CKD vs.Control,-20.1±2.3 vs.-21.6±

9、2.4,P＜0.001;CS:-18.1±2.8 vs.-19.4±2.8，P=0.001)。而徑向應(yīng)變與正常對(duì)照組無顯著差別(P=0.1)。應(yīng)變值低于正常對(duì)照組兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（定義為“異常”）的患者比例在CKD4級(jí)和5級(jí)患者中最多，總體長(zhǎng)軸應(yīng)變異常的患者比環(huán)形或徑向應(yīng)變異常的比例更高。三個(gè)方向的應(yīng)變均與eGFR相關(guān)(GLS:R=-0.19, P=0.002; CS:R=-0.16 P=0.008; RS: R=0.14, P=0.022)

10、。然而在多元回歸中根據(jù)相關(guān)生化及臨床參數(shù)進(jìn)行調(diào)整后，CKD4級(jí)和5級(jí)患者僅顯示出現(xiàn)異常左心室長(zhǎng)軸平均應(yīng)變的可能性更高(OR=8.12，95％CI[1.59，41.5]，P=0.012)。
　　結(jié)論:斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析左心室心肌收縮應(yīng)變，可以發(fā)現(xiàn)保留EF的慢性腎病患者的左心室收縮功能存在亞臨床改變。長(zhǎng)軸、環(huán)形以及徑向收縮應(yīng)變均隨腎功能減低而降低，且嚴(yán)重慢性腎病更容易出現(xiàn)異常長(zhǎng)軸應(yīng)變。提示腎功能減低對(duì)慢性腎病患者心臟功能的亞臨床影響。因

11、此應(yīng)變可能為評(píng)價(jià)慢性腎病患者的心臟功能提供了新的視角和方法。
　　第三部分:慢性腎病患者左心室機(jī)械收縮應(yīng)變與舒張功能的關(guān)系——前瞻性CASCADE研究
　　背景:慢性腎病患者的心臟功能不僅存在舒張功能改變，收縮功能同樣存在亞臨床改變，且在慢性腎病中，左室質(zhì)量增加分別被證明與收縮和舒張功能相關(guān)。很多慢性病研究提示，心臟收縮功能和舒張功能可能存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)，但是在慢性腎病患者中，此種關(guān)系尚未明確證實(shí)。因此本研究旨在探討慢性腎病患者

12、收縮和舒張功能改變的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以及左心室質(zhì)量增加是否為影響該關(guān)聯(lián)的主要因素。
　　方法:300名患者進(jìn)入研究，間隔一年進(jìn)行兩次全面的超聲心動(dòng)圖檢查，并采集二維圖像進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤分析，計(jì)算左室長(zhǎng)軸收縮應(yīng)變。由兩次超聲評(píng)價(jià)計(jì)算結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化值。評(píng)價(jià)兩次橫斷面研究和縱向變化中收縮功能和舒張功能關(guān)系，以及左室質(zhì)量對(duì)二者關(guān)系的影響。
　　結(jié)果:慢性腎病患者的左心室質(zhì)量(LVMI)經(jīng)過一年后明顯增加(104±32.7g/m2 vs.1

13、10±34.0g/m2，P＜0.001)，二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/Em)明顯增加(8.86 vs.9.54，P＜0.001)，左心室長(zhǎng)軸應(yīng)變(GLS)由基線-20.0％減低至-19.7％(P=0.01)。E/Em變化值與GLS變化值在多元線性回歸中根據(jù)年齡、性別、血壓、腎功能和用藥情況等因素調(diào)整后保持獨(dú)立相關(guān)(R=0.07，95％CI[0.003，0.14]，P=0.042)。根據(jù)LVMI進(jìn)行亞組分析時(shí)，在較輕