2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、研究背景: 風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾病,在我國發(fā)病率較高,目前,心臟瓣膜置換手術(shù)是治療瓣膜疾病有效、可靠的治療方法,其中,主動脈和二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)(DVR)占近30%,其手術(shù)難度大、危險性高,合并細(xì)小主動脈瓣環(huán)的處理更困難,爭議較多。盡管隨著對瓣膜疾病的認(rèn)識水平、瓣膜置換技術(shù)、心肌保護技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)以及瓣膜工藝等的提高,瓣膜置換手術(shù)的成功率有較大提高,但仍存在一定的死亡率,約為1-5%,特別是DVR手術(shù)的死亡率還要

2、高。死亡原因以低心輸出綜合征最常見,提示除了基礎(chǔ)病變導(dǎo)致的心肌損傷外,還存在手術(shù)中心肌保護不完善的情況。目前DVR手術(shù)的心肌保護,多采用冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護方法,而在主動脈瓣狹窄為主雙瓣膜病變的病例中,采用該方法是否妥當(dāng),是否還有更完善的方法,目前尚不明確。 本研究旨在分析心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險因素,為臨床防治提供參考;評估雙瓣膜置換術(shù)中主動脈瓣位植入小型號機械瓣的療效,并探討影響中、遠期療效的因素,為臨床應(yīng)用

3、小口徑主動脈機械瓣提供理論依據(jù);研究以主動脈瓣狹窄為主雙瓣膜病變的病理特征和能量代謝狀況,探尋主動脈瓣狹窄為主雙瓣膜置換手術(shù)的更佳心肌保護措施。 研究方法: 第一部分為臨床回顧性研究,應(yīng)用MicrosoftAccessXP數(shù)據(jù)庫和SPSS10.0統(tǒng)計軟件,收集1998年01月至2004年05月我院1092例接受心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料,用logistic回歸分析模型,重點分析患者基礎(chǔ)病變、手術(shù)方式、心肌保護方式、體外

4、循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、阻斷主動脈時間、血清損傷標(biāo)志物,以及手術(shù)并發(fā)癥等因素對手術(shù)早期死亡的影響。 第二部分為前瞻性研究,針對重慶地區(qū)患者體形小的特點,跟蹤記錄2002年01月至2005年06月期間,我院232例雙瓣膜置換手術(shù)(DVR)的臨床資料,研究主動脈瓣位植入小型號機械瓣的DVR手術(shù)中、后期心功能恢復(fù)情況。研究分三組:植入17mm小型號主動脈機械瓣的DVR手術(shù)組(17mm組),植入19mm小型號主動脈機械瓣的DVR手術(shù)組(19mm組

5、)和植入普通型號主動脈機械瓣的DVR手術(shù)組(對照組)。另外,隨機選取我院50例健康體檢的正常人資料,作為正常組。臨床療效評價指標(biāo)有:心臟功能等級、日常生活情況、活動耐量、工作情況、不良事件等(出院時取得患者同意,采用患者定時回院復(fù)查,結(jié)合電話和信件隨訪方式進行)。超聲檢查評價,包括心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、左室縮短分?jǐn)?shù)、心室間隔厚度、左室壁厚度、左室重量指數(shù),各心腔直徑,各瓣膜的跨瓣壓差,肺動脈壓評估,以及瓣葉活動、有無卡瓣、瓣周漏、贅生

6、物、有無心包積液、胸腔積液等。 第三部分為前瞻性研究,探討采用不同心肌保護方法,對2004年08月至2005年10月我院32例主動脈瓣以狹窄為主雙瓣膜置換手術(shù)患者的心肌保護效果。隨機分為四組:冷血冠狀動脈間斷順行灌注(順灌組),冷血冠狀靜脈竇間斷逆行灌注(逆灌組),冷血冠狀動脈間斷順行+冠狀靜脈竇逆行灌注(順灌+逆灌組),溫血冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注心臟不停跳(不停跳組),每組8例。觀察指標(biāo):臨床療效,血乳酸,CK-MB,cTnI

7、,游離脂肪酸含量等變化,計算心肌攝氧率;測定心肌線粒體琥珀酸脫氫酶活性,心肌線粒體MDA含量,以及心肌能量物質(zhì)含量和心肌游離脂肪酸含量,采用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)測定心肌脂肪酸氧化限速酶—肌型肉堿棕櫚酰易位酶Ⅰ基因(MCPT-Ⅰ)和脂肪酸氧化關(guān)鍵酶—中鏈脂酰輔酶A脫氫酶的基因(MCAD)mRNA的表達水平。光鏡下采用Masson和VG染色進行心肌膠原纖維定量分析,PAS染色評估糖原貯備;電鏡觀察心肌線粒體等超微結(jié)構(gòu)變化。 研究結(jié)果:

8、 第一部分結(jié)果: 1.1092例瓣膜置換手術(shù)中,二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)308例,在全部瓣膜置換手術(shù)中占28.21%,早期死亡率為3.90%(12/308),明顯高于二尖瓣置換術(shù)組(P<0.05),后者早期手術(shù)死亡率為0.86%(6/694)。 2.Logistic回歸分析結(jié)果顯示:術(shù)前左心功能差,診斷為主動脈與二尖瓣雙瓣膜病變,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間過長等是瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險因素,OR值分

9、別為0.295、2.257、7.341、6.621。 3.手術(shù)早期死亡原因分析顯示,低心輸出量綜合征死亡11例,占52.38%(11/21),為首位死亡原因,其他原因也與低心排有關(guān)。 第二部分結(jié)果: 1.重慶地區(qū)正常人體表面積(BAS)較小,本組BSA平均為1.57±0.23m2,主動脈瓣環(huán)直徑平均為19.34±2.16mm,接受主動脈瓣和二尖瓣的雙瓣膜置換手術(shù)232例,其中,主動脈瓣位植入小型號主動脈瓣(17m

10、m和19mm)患者共92例,占39.65%。植入小型號主動脈瓣組和植入普通型號主動脈瓣組手術(shù)早期死亡率相近,分別為4.35%(4/92)和3.57%(5/140),兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。其中,17mm組死亡率9.52%;19mm組死亡率2.82%,對照組死亡率為3.57%,三組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 2.手術(shù)后中、遠期隨訪,植入17mm組隨訪死亡率為7.14%.年,對照組死亡率為1.22%.年,19mm組隨

11、訪期內(nèi)無死亡。17mm組和19mm組與對照組比無顯著差異(P>0.05),其他不良事件三組間也基本相近,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 3.手術(shù)后中、遠期隨訪,患者心臟功能恢復(fù)等級和患者對手術(shù)療效的滿意度,三組間基本相近;17mm組中恢復(fù)Ⅰ級心臟功能的比率低于對照組(P<0.05);19mm組與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。 4.心臟超聲隨訪,三組增大的心腔內(nèi)徑在手術(shù)后均較手術(shù)前縮小(P<0.05)。三組間比較,

12、17mm組和19mm組左心室內(nèi)徑均較對照組小,相差顯著(P<0.05)。手術(shù)后三個組主動脈瓣跨瓣壓差較手術(shù)前明顯降低(P<0.05),但仍明顯高于正常健康人(P<0.05)。三組間比較,17mm組手術(shù)后主動脈瓣跨瓣壓差高于對照組(P<0.05)。三個組左心功能指標(biāo)在手術(shù)后均不同程度改善,17mm組改善程度不如19mm組和對照組滿意。三個組室間隔厚度、左心室后壁厚度和左心室重量指數(shù)在手術(shù)后均不同程度改善(P<0.05),室間隔和左心室后壁

13、動度降低(P<0.05)。三組間比較,17mm組的室間隔動度、左室后壁動度均較19mm組低(P<0.05)。 第三部結(jié)果: 1.32例雙瓣膜置換術(shù)患者臨床效果好,無手術(shù)死亡,逆灌組及順灌+逆灌組各發(fā)生短期低心排出量綜合征1例,均痊愈出院。四組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和阻斷主動脈時間無顯著差異(P>0.05),術(shù)后呼吸機時間,住院時間,心臟功能恢復(fù)等級均無顯著差異(P>0.05),說明本研究應(yīng)用的四種心肌保護方法均有較好臨床結(jié)果,

14、心臟不停跳和順行灌注心肌保護液不影響手術(shù)操作。而心臟超聲檢查顯示,心臟不停跳組和順行灌注心臟停搏液組的心肌保護措施對DVR手術(shù)后早期心臟功能的恢復(fù)更好。 2.主動脈瓣狹窄為主雙瓣膜聯(lián)合病變患者,左心室肌肥厚明顯,心肌細(xì)胞肥大為主,同時,伴有萎縮心肌細(xì)胞,心肌間質(zhì)膠原纖維增生明顯,膠原成分異常沉積導(dǎo)致心肌纖維化是本組風(fēng)心病心肌的主要病理改變之一。Masson染色和VG染色均見豐富的膠原纖維,在VG染色下進行定量分析,四組左心室肌間

15、質(zhì)膠原纖維容積分?jǐn)?shù)為16.98±4.46%至18.41±3.18%,與正常對照組比較差異顯著(P<0.05),正常對照心肌間質(zhì)膠原纖維容積分?jǐn)?shù)為6.31±1.69%。左心室心肌血管周圍膠原纖維面積比例為1.38±0.48%至1.45±0.76%,正常對照左心室心肌血管周圍膠原纖維面積比例為0.87±0.71%,差異明顯。右心房肌組織顯微結(jié)構(gòu)變化與左心室的變化趨勢一致,但程度低于左心室的變化。過多的膠原纖維會降低心肌的順應(yīng)性,影響心肌舒縮

16、功能。 3.主動脈瓣狹窄為主雙瓣膜聯(lián)合病變患者,阻斷主動脈前心室和心房心肌脂肪酸氧化酶基因MCPT-Ⅰ和MCADmRNA表達水平下調(diào),明顯低于輕型成人先心病室間隔缺損患者,影響脂肪酸的氧化代謝,造成血清和心肌游離脂肪酸蓄積。缺血再灌注使上述脂肪酸氧化酶基因表達進一步下調(diào),脂肪酸的氧化代謝降低加重。 4.在恢復(fù)血液灌注后(縫合右心房切口時),三個心臟停跳組的心肌三磷酸腺苷(ATP)和總腺苷酸(TAN)含量與阻斷主動脈前比較

17、明顯降低(P<0.05);心臟不停跳組的ATP和TAN含量高于其他三組(P<0.05);另三組間比較無明顯差異(P>0.05)。 5.四組患者阻斷主動脈前血清CK-MB和cTnI濃度就明顯升高,阻斷主動脈后血漿CK-MB和cTnI濃度進一步升高,到手術(shù)后第1天達到高峰(P<0.01),第7天恢復(fù)到和術(shù)前比較無差異。 6.四組患者阻斷主動脈后心肌氧攝取率均明顯降低,和阻斷主動脈前比較差異明顯(P<0.01),心臟不停跳組在

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