143例冠心病患者非體外循環(huán)及體外循環(huán)下冠脈搭橋的臨床分析.pdf

1、研究背景：
　　 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease,CAD)是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上造成的冠狀動脈管腔狹窄或阻塞,以致冠狀動脈循環(huán)發(fā)生障礙,引起心肌氧的供需之間失去平衡,進而導致心肌缺血或梗死的一種心臟病變。不僅嚴重威脅發(fā)達國家人們的健康,在我國也已成為致死致殘率最高的疾病之一,嚴重威脅著我國人民的生命健康安全。
　　 冠心病的外科治療自20世紀初至今不斷改進,尤其是在體外循

2、環(huán)技術不短完善的條件下,體外循環(huán)下冠脈搭橋手術取得了突飛猛進的發(fā)展。隨著微創(chuàng)手術的進展,非體外循環(huán)下冠脈搭橋術因其具有的優(yōu)點逐漸被世界心外科醫(yī)生接受,并在冠脈搭橋術中的比例逐漸上升,在一些病情較重患者的外科治療方面取得了顯著的效果。通過長時間開展非體外循環(huán)下冠脈搭橋術的經(jīng)驗的總結,發(fā)現(xiàn)了非體外循環(huán)下冠脈搭橋術比體外循環(huán)下冠脈搭橋術具有多方面的優(yōu)點,本文撰寫目的旨在參考國內(nèi)外關于此問題的研究和文獻資料,結合我院心臟外科病例特點,總結非體外

3、循環(huán)下冠脈搭橋術臨床優(yōu)點,以加深對這個問題的認識,以促進冠心病外科治療的進展。
　　 目的：
　　 本研究旨在通過對比非體外循環(huán)下冠脈搭橋術和體外循環(huán)下冠脈搭橋術的圍術期處理,手術操作及術后近期療效,總結非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)的臨床經(jīng)驗和技術要點,評價其療效。
　　 材料與方法
　　 一般資料選取2008年2

4、月-2008年12月期間在山東大學齊魯醫(yī)院心臟外科以活動后胸痛為主要臨床表現(xiàn)就診,診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并行冠脈搭橋術的住院患者143例,對其進行資料收集及回顧性分析。
　　 全部143例患者中,分體外循環(huán)冠脈搭橋組和非體外循環(huán)冠脈搭橋組,其中,非體外循環(huán)冠脈搭橋組患者中,男性79例,女性25例,統(tǒng)計年齡(62.3±11.0)、體重指數(shù)(27.1±5.9)、左室射血分數(shù)(57.72±9.65)、術前心功能等級(NYHA分

5、級)、術前冠狀動脈造影提示病變支數(shù),累計左主干病變情況,左室舒張末期內(nèi)徑、心胸比例及相關既往心肌梗死病史,相關合并癥病史；體外循環(huán)冠脈搭橋組患者中,男性33例,女性6例,統(tǒng)計年齡(60.5±10.7)、體重指數(shù)(26.6±6.2)、左室射血分數(shù)(54.34±10.79)、術前心功能等級(NYHA分級)、術前冠狀動脈造影提示病變支數(shù),累計左主干病變情況,左室舒張術期內(nèi)徑、心胸比例及相關既往心肌梗死病史,相關合并癥病史。兩組術前處理相同。<

6、br>　　 手術方法非體外循環(huán)下冠脈搭橋術組:斷開左側胸廓內(nèi)動脈前給予肝素,維持ACT數(shù)值大于300s。切開心包,顯露前降支,再顯露右冠狀動脈及回旋支。維持心率、收縮壓穩(wěn)定。選定準備做吻合的冠狀動脈予以局部冠脈的固定,切開冠狀動脈狹窄病變遠端的冠狀動脈血管,選擇合適的冠狀動脈分流栓,O2-生理鹽水氣霧混合噴霧法吹散吻合口處的出血,使手術野保持清晰無血狀態(tài),7-0 Prolene縫線連續(xù)縫合做血管橋旁路和冠脈動脈血管遠端的端側吻合；近端

7、吻合時,降壓后于升主動脈上置側壁鉗,使用打孔器于升主動脈壁打孔,6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合近端吻合口。一般先完成左側胸廓內(nèi)動脈到前降支的吻合,然后應用大隱靜脈橋完成其他的吻合。完成吻合后檢查各吻合口無出血,魚精蛋白按1.5:1比例中和肝素,放置引流管關胸。術后回監(jiān)護室,常規(guī)應用藥物防止血管痙攣,適量給予鎮(zhèn)靜劑。
　　 體外循環(huán)條件下冠脈搭橋手術患者組:術中肝素化,維持ACT>480s,升主動脈和右心耳分別插體外循環(huán)管,在

8、主動脈根部插灌注管,建立體外循環(huán)。中度低溫(28℃～30℃)條件下阻斷主動脈后順行灌注或逆行灌注心臟停搏液,依次顯露欲做吻合的靶血管,用7-0 Prolene縫線做吻合縫合,如前完成遠端吻合后,開放主動脈,于主動脈上置側壁鉗,打孔器打孔,用6-0 Prolene縫線做大隱靜脈橋-升主動脈近端吻合,完成冠狀動脈搭橋,檢查吻合口是否出血,然后用魚精蛋白按1.5:1的比例中和肝素,放置引流管后逐層關胸,術后入ICU,監(jiān)護及用藥同非體外循環(huán)手術

9、組。
　　 兩組患者術后患者回監(jiān)護室,進行嚴密生命體征監(jiān)測,防止術后并發(fā)癥的產(chǎn)生。
　　 結果：
　　 手術全部成功,兩組無死亡病例。非體外循環(huán)組手術時間平均(163.75±42.37)min,術后24h引流量平均(234.81±97.06)ml,術后:ICU入住時間平均(1.78±0.47)d,住院時間平均(7.30±1.03),術后無再次開胸止血病例,無圍術期心肌梗死、低心排及精神系統(tǒng)并發(fā)癥。體外循環(huán)組手術時

10、間平均(251.56±31.92)min,術后24h引流量平均(425.37±110.09)ml,術后ICU入住時間平均(3.49±1.57)d,住院時間平均(12.29±2.98),術后無再次開胸止血病例,無圍術期心肌梗死、低心排及精神系統(tǒng)并發(fā)癥。非體外循環(huán)組以上指標明顯優(yōu)于體外循環(huán)組(p<0.05)
　　 結論：
　　 1.高齡、心功能不全及合并其他重要臟器功能不全的冠心病患者或在體外循環(huán)下行冠脈搭橋術風險較大的患者

11、可以優(yōu)先考慮采用非體外循環(huán)下冠脈搭橋術。
　　 2.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術避免了體外循環(huán)對于人體各器官的損傷,減少了手術創(chuàng)傷和全身炎癥反應,縮短了術后呼吸機的輔助時間、ICU的入住時間和住院時間,降低了手術費用；術后早期并發(fā)癥發(fā)生率低。對高危的冠心病患者具有的明顯優(yōu)勢。
　　 3.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術仍不能完全替代體外循環(huán)下冠脈搭橋術。
　　 4.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術的近期療效要優(yōu)于體外循環(huán)下冠脈搭橋術,但中